2022年5月13日0时左右，在武义锐鹰工具制造有限公司发生一起机械伤害事故，导致一人当场死亡。死者：刘**。

武义县应急管理局接到报案后，立即启动事故联合调查机制。通过现场勘查、技术分析、调查询问等，查明了事故发生经过、原因，并对事故性质和责任进行了分析认定。现将事故调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）相关单位及人员情况

事故发生单位：武义锐鹰工具制造有限公司，成立于2019年4月4日，统一社会信用代码：91330723MA2E8DAH5U，注册资金：壹佰万元整，公司地址：浙江省金华市武义县白洋街道深塘工业区，法定代表人：傅天祥，经营范围：金属工具、电动工具、风动工具的制造、加工、销售；货物进出口、技术进出口（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

死者姓名：刘**；性别：男；身份证号码：******************；江西省吉水县人。系武义锐鹰工具制造有限公司压铸工。

（二）事故设备情况

事故设备为武义锐鹰工具制造有限公司压铸车间1号压铸机，型号为力劲牌500吨压铸机，压铸机区域有一台熔铝炉、给汤机和自动润滑颗粒机。

二、事故有关情况

（一）事故发生经过及应急处置情况

武义锐鹰工具制造有限公司“5.13”机械伤害事故无现场目击证人和视频监控。事故调查组根据现有调查证据材料综合分析：2022年5月13日0时左右（根据晚班正常产量与事发当天实际产量推算出事故发生时间），武义锐鹰工具制造有限公司夜班（当班只有刘**一人）压铸工刘**在压铸流水线作业时，因润滑颗粒自动给料机给料量不足，冒险进入给汤机机械臂和汤勺旋转区域（机械臂和汤勺旋转时间间隔约5秒）,进行手工添加润滑颗粒的作业，身体左侧腰背不慎被夹在给汤机机械臂、汤勺与压铸机之间，此时给汤机汤勺中的铝水尚未给出，且给汤机未接收到异常后退信号和返程信号，对刘**持续挤压。

5月13日7时26分左右，压铸车间车间主任文先华发现刘**被夹在给汤机机械臂、汤勺与压铸机之间，随后拨打了110和120电话，经120医生现场诊断刘**已无生命体征。

（二）事故信息上报情况

5月13日7时49分，县应急管理局接到110指挥中心指令，在武义锐鹰工具制造有限公司发生一起机械伤害事故，导致一人当场死亡，县应急管理局立即组织应急力量前往事故现场进行调查处置。

5月13日9时43分，县应急管理局将事故基本情况上报至县两办。

5月13日13时25分，县应急管理局将事故基本情况上报至浙江省应急管理值班值守系统和应急管理部安全生产事故统计信息直报系统。

三、事故原因

浙江高鑫安全检测科技有限公司出具的技术分析报告显示，自动润滑颗粒给料机给料不足，未设置与压铸机、给汤机的连锁装置；给汤机异常后退信号未设置机械臂和汤勺夹人情况，在铝水未给出的情况下，给汤机未能接收到异常后退信号和返程信号，一直处于挤压状态。

调查组根据现有证据材料，结合技术分析报告，综合分析认定事故原因为武义锐鹰工具制造有限公司压铸车间的自动润滑颗粒机长期存在润滑颗粒给料量不足的问题，需压铸工反复进出给汤机机械臂、汤勺旋转区域手工添加润滑颗粒。压铸工刘**在冒险进入机械臂、汤勺旋转区域手工添加润滑颗粒时，身体被夹在给汤机机械臂、汤勺与压铸机之间，此时给汤机汤勺中的铝水尚未给出，且给汤机未接收到异常后退信号和返程信号，对刘**持续挤压，导致事故发生。

四、事故相关单位主要问题

（一）武义锐鹰工具制造有限公司。安全生产隐患排查治理不到位，督促检查本单位安全生产工作不到位，未及时发现压铸机流水线润滑颗粒自动给料机给料量不足的安全隐患、未在存在较大危险区域的设备设施上设置安全警示标志标识。压铸车间主任未将润滑颗粒自动给料机给料量不足的安全隐患向公司负责人报告，导致压铸工长期在危险区域冒险作业。

（二）武义经济开发区管委会。落实安全生产属地监管职责不到位，对本区域内企业安全生产督促检查不到位，未切实督促企业严格落实安全生产主体责任。

五、事故性质

经调查认定，该起事故为一般生产安全责任事故。

六、事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）建议移送司法机关处理人员

1.傅**，身份证号**********，武义锐鹰工具制造有限公司董事长、主要负责人（与傅天祥为堂兄弟关系）。

2.李**，身份证号**********，武义锐鹰工具制造有限公司生产经理。

3.文**，身份证号**********，武义锐鹰工具制造有限公司压铸车间主任。

（二）建议依法作出行政处罚的单位和个人

1.由武义县应急管理局对武义锐鹰工具制造有限公司进行行政处罚。

2.由武义县应急管理局对武义锐鹰工具制造有限公司法定代表人傅**进行行政处罚。

（三）对有关公职人员问责处理

1. 朱**，武义经济开发区党工委副书记、管委会副主任，由武义县安委办进行约谈。

2.周**，责成作出书面检查。

（四）建议免于追究责任人员

刘**对事故的发生负有一定责任。鉴于其已在事故中死亡，免于追究责任。

七、事故防范和整改措施建议

（一）武义锐鹰工具制造有限公司要全面贯彻执行各项安全生产法律法规，加强对作业人员的安全生产教育和培训，不断完善公司内部管理制度，定期委托专业机构对机械设施设备进行检测，提高安全生产隐患排查治理能力，切实防范生产安全事故的发生。

（二）武义经济开发区要在职责范围内切实加强对属地企业的安全监管，完善相关制度和工作举措，不断提高工作的针对性、有效性，切实抓好安全生产工作，杜绝事故的发生。