2023年3月28日9时57分许，龙泉市赵青青瓷原料厂发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。

事故发生后，龙泉市人民政府高度重视，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第310号）规定，成立了由市纪委市监委、应急管理局、公安局、总工会、青瓷宝剑产业局、上垟镇等单位组成的事故调查组，并邀请检察院派人列席参加，开展调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、查阅资料、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任，对事故责任单位和责任人提出了处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施的建议。现将调查情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

龙泉市鑫丰青瓷材料厂（以下简称鑫丰青瓷厂），类型：个体工商户，经营者：陈*伟，统一社会信用代码：92331181MA2E******，组成形式：个人经营，成立日期：2019年10月28日，经营场所：浙江省丽水市龙泉市宝溪乡溪头村龚岭源，经营范围：生产、销售：青瓷材料。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

龙泉市赵青青瓷原料厂（以下简称赵青青瓷厂），类型：个体工商户，经营者：陈*青，统一社会信用代码：92331181MA2F******，组成形式：个人经营，成立日期：2010年06月07日，经营场所：浙江省龙泉市上垟镇木岱口村，经营范围：青瓷原料加工，青瓷产品生产。

赵青青瓷厂经营者陈*青于2021年11月20日通过《厂房出租合同》将赵青青瓷厂房及设备租赁给张*新、张*武等人，其中张*武将自己的份额转让给陈*伟。至此，原赵青青瓷厂的厂房和设备作为鑫丰青瓷厂生产车间生产经营。

（二）事故发生单位安全管理情况

鑫丰青瓷厂在赵青青瓷厂的生产车间共有6名员工，其中陈*伟作为实际控制人，并主要负责对外销售经营，有生产管理1名孙*旺，负责日常生产管理，其余4名工人负责实际生产作业，事发的练泥岗位工人为练*库、徐*明。调查取证过程中，未发现鑫丰青瓷厂存在安全管理制度及台账。

（三）事故发生经过

2023年3月28日7时许，鑫丰青瓷厂练泥工人练*库、徐*明来到鑫丰青瓷厂在赵青青瓷厂的生产车间西北角的练泥机进行练泥作业。9时57分许，徐*明在操作练泥机，练*库在附近距离约二、三米的位置，从练泥机出料口接收做好的成品，并将之打包堆放。徐*明发现练泥机进料口有泥料残留，用木棒伸进练泥机，想把卡在进料口边沿的泥撬下来。徐*明操作中木棒被机器刀片卷入，他伸出手想去抓木棒，不慎被练泥机一同卷入。练*库见状立刻跑到附近墙壁，关上练泥机的电开关。此时，徐*明已半身进入练泥机。练*库试图将徐*明身体拉出，未果。

（四）事故现场情况

事故发生地点鑫丰青瓷厂在赵青青瓷厂的生产车间，位于浙江省龙泉市上垟镇木岱口村，村垃圾回收站背后路下，面积约为1800平方米。事故设备不锈钢真空练泥机位置为生产车间西北角。不锈钢真空练泥机进料口，根据QB/T 2101一 1995《真空练泥机》5.2.2 要求，需加装安全防护罩，但现场勘验时未发现防护罩。

（五）事故造成人员伤亡

本起事故造成1人死亡。徐*明，男，身份证号：332524196510******，住址：浙江省龙泉市***。

（六）直接经济损失情况

截止目前，事故已造成直接经济损失约135万元人民币。

二、事故应急处置情况

（一）事故现场应急处置情况

鑫丰青瓷厂在场的其他工人在听见声响后，也赶来帮忙，试图将徐*明救出，但未成功。后众人合力将练泥机拆开后，才得以将徐*明身体从练泥机中拉出。在场人员拨打了110、120、119等电话。后120急救车赶到事故现场，随车医护人员宣布徐*明当场死亡。

（二）医疗救治和善后处理情况

120急救车赶到事故现场后，随车医护人员宣布徐*明当场死亡。

2023年3月29日，事故双方达成调解协议，3月30日交付赔偿，善后工作得到妥善解决。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

徐*明安全生产意识淡薄，未规范作业，是该起机械伤害事故发生的直接原因。

（二）间接原因分析

1.鑫丰青瓷厂未全面依法履行生产经营单位安全生产主体责任，安全生产责任制落实不到位；未严格开展安全生产教育和培训；未认真督促从业人员执行安全生产规章制度和安全操作规程；未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，未及时发现并消除事故隐患。

2.鑫丰青瓷厂经营者陈*伟未依法履行安全生产管理职责，未建立健全并落实全员安全生产责任制；未组织制定并实施安全生产规章制度和操作规程；未严格落实安全生产教育和培训制度；未认真督促、检查安全生产工作，未及时发现并消除生产安全事故隐患。

3.赵青青瓷厂将生产经营场所出租给其他单位，未与承租单位签订专门的安全生产管理协议并对承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查。

4.赵青青瓷厂经营者陈*青对“生产经营单位将生产经营场所出租给其他单位，未与承租单位签订专门的安全生产管理协议并对承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查”负有直接责任。

四、事故性质认定

经调查认定，该起事故是一起因从业人员自身安全生产意识淡薄，未规范作业，导致的一般生产安全责任事故。

五、事故责任及处理意见

（一）建议免于追究责任的人员

死者徐*明安全生产意识淡薄，未规范作业，对事故发生负有直接责任。鉴于徐*明已在事故中死亡，建议免于追究责任。

（二）建议移送司法机关处理的人员

经调查，本起事故中因设备经委托鉴定，仍无法确认是否符合国家规定，故无法认定当事人的刑事责任，建议不予追究刑事责任。

（三）建议给予行政处罚的单位和人员

1.鑫丰青瓷厂，未全面依法履行生产经营单位安全生产主体责任，安全生产责任制落实不到位；未严格开展安全生产教育和培训；未认真督促从业人员执行安全生产规章制度和安全操作规程；未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，未及时发现并消除事故隐患，是该起事故的责任单位。陈*伟，男，群众，2019年10月28日起任鑫丰青瓷厂经营者；未依法履行安全生产管理职责，未建立健全并落实全员安全生产责任制，未组织制定并实施安全生产规章制度和操作规程；未严格落实安全生产教育和培训制度；未认真督促、检查安全生产工作，未及时发现并消除生产安全事故隐患，对该起事故发生负有主要领导责任。依据《中华人民共和国民法典》第一编总则第二章自然人第四节个体工商户和农村承包经营户第五十四条：“自然人从事工商业经营，经依法登记，为个体工商户。个体工商户可以起字号。”和第五十六条第一款：“个体工商户的债务，个人经营的，以个人财产承担；家庭经营的，以家庭财产承担；无法区分的，以家庭财产承担。”的规定，考虑到个体工商户系特殊自然人的性质，其不具独立人格，没有独立财产，鑫丰青瓷厂和陈*伟在法律上具有同一性和一致性，不分彼此。故既处罚个体工商户鑫丰青瓷厂，又处罚经营者陈*伟，违反《中华人民共和国行政处罚法》第二十九条“对当事人的同一个违法行为，不得给予两次以上罚款的行政处罚。同一个违法行为违反多个法律规范应当给予罚款处罚的，按照罚款数额高的规定处罚。”的规定。本起事故中，生产销售瓷土泥料的生产经营活动是由鑫丰青瓷厂做出的，因此建议应急管理部门依照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；……”的相关规定给予行政处罚。

2.赵青青瓷厂，将生产经营场所出租给其他单位，未与承租单位签订专门的安全生产管理协议并对承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查。陈*青，男，群众，2010年6月7日起任赵青青瓷厂经营者，对“生产经营单位将生产经营场所出租给其他单位，未与承租单位签订专门的安全生产管理协议并对承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查”负有直接责任。依据《中华人民共和国民法典》第一编总则第二章自然人第四节个体工商户和农村承包经营户第五十四条：“自然人从事工商业经营，经依法登记，为个体工商户。个体工商户可以起字号。”和第五十六条第一款：“个体工商户的债务，个人经营的，以个人财产承担；家庭经营的，以家庭财产承担；无法区分的，以家庭财产承担。”的规定，考虑到个体工商户系特殊自然人的性质，其不具独立人格，没有独立财产，鑫丰青瓷厂和陈*伟在法律上具有同一性和一致性，不分彼此。故既处罚个体工商户鑫丰青瓷厂，又处罚经营者陈*伟，违反《中华人民共和国行政处罚法》第二十九条“对当事人的同一个违法行为，不得给予两次以上罚款的行政处罚。同一个违法行为违反多个法律规范应当给予罚款处罚的，按照罚款数额高的规定处罚。”的规定。本起事故中，出租厂房及设备的生产经营活动是由赵青青瓷厂做出的，因此建议应急管理部门依照《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款“生产经营单位未与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议或者未在承包合同、租赁合同中明确各自的安全生产管理职责，或者未对承包单位、承租单位的安全生产统一协调、管理的，责令限期改正，处五万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处一万元以下的罚款；逾期未改正的，责令停产停业整顿。”的相关规定给予行政处罚。

（四）责令企业内部处理的人员

孙*旺，男，群众，2021年11月20日起任鑫丰青瓷厂在赵青青瓷厂的生产车间管理人员，未有效督促落实公司安全生产规章制度和安全操作规程，未及时开展从业人员安全生产教育和培训，对作业现场发生的违章违规作业行为失察，责成鑫丰青瓷厂对其进行相应处理，处理结果报龙泉市应急管理局。

六、事故防范和整改措施

（一）责成鑫丰青瓷厂深刻汲取“3.28”一般机械伤害事故教训，全面落实安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程，立即开展生产安全事故隐患排查治理，提升作业人员安全防范意识，切实落实生产经营单位安全生产主体责任，防止类似事故再次发生。

（二）建议青瓷宝剑产业局按照“三管三必须”要求认真履行必威体育官方网站 主管部门安全管理职责，督促剑瓷必威体育官方网站 内生产经营单位落实安全生产主体责任，细致排查并督促整改各类安全生产隐患，有效遏制生产安全事故。

（三）建议上垟镇人民政府要严格落实安全生产“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”要求，认真履行安全生产“属地管理”责任,加强对辖区内生产经营单位安全生产的监督检查力度，对检查中发现的生产安全事故隐患严格落实“闭环管理”，压实生产经营单位安全生产主体责任，确保生产安全。

龙泉市赵青青瓷原料厂“3.28”