2020年10月9日凌晨4时20分许，位于南湖区凤桥镇的浙江秀舟纸业有限公司六号生产线发生一起断纸接纸作业机械伤害死亡事故，事故造成1人死亡。

事故发生后，南湖区委、区政府领导高度重视，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》，当日区政府授权区应急管理局为组长单位,会同区纪委区监委、区公安分局、区总工会、区人力社保局、区经信商务局，区综合行政执法局有关人员成立了事故调查组，并邀请区纪委区监委参加，依法开展事故调查工作，同时聘请有关专家参加了事故调查。并要求凤桥镇人民政府积极配合事故调查及做好事故相关善后工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证,查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理意见。同时，针对事故原因及暴露出的安全隐患，提出了下一步的安全防范措施和整改建议。现将有关调查情况报告如下：

一、事故基本概况

1、事故单位基本情况

浙江秀舟纸业有限公司成立于1999年12月07日，位于浙江省嘉兴市南湖区凤桥镇，类型属于有限责任公司，法定代表人卢福全，注册资本人民币壹仟伍佰万元整，统一社会信用代码：91330402146548511L。该单位经营范围为包装装潢、其他印刷品印刷；纸箱、纸盒、纺织品的制造；纸张、泡沫塑料、五金产品、橡胶制品的销售；从事进出口业务。

2、事故车间六号生产线情况

该公司造纸车间6号生产线呈南北布局，原料从北面进入，共放置4组烘缸机器，从北往南依次是1至4号烘缸机，每组烘缸机均是上下两层，每组机组内部联通，一层设有封闭通道，从北往南对应烘缸机组依次设有1至4号出入门，二层是敞开式作业平台，在2号及4号机器分别设两层之间的上下扶梯。

二、事故经过及救援情况

2020年10月9日凌晨3时40分左右，浙江秀舟纸业有限公司六号生产线1号烘缸机发生断纸报警，班组长钱永明带领鲁建封、俞学家、谢峰、陈菊良等人关掉1号烘缸机电源，进行清理接纸作业，接纸作业过程中鲁建封携带的手电筒掉落至1号烘缸机组一层区域，便通过上下扶梯下到一层，通过2号出入门进入通道，不慎跌倒卷入2号烘缸机组并受到挤压，钱永明等人接纸完成后准备开机，发现鲁建封没有出来，便开始寻找，4时20分许，工友发现在2号烘缸机东侧地面存有血迹，发现鲁建封面部朝下躺在卷轴下地面上，当时已无意识，钱永明立即关闭整条6号生产线，其他工人立即拨打了报警电话，后在消防部门的救援下将鲁建封从机器下救出并通过120救护车送往嘉兴市第一人民医院，但因伤势过重经抢救无效于当日死亡。

三、事故伤亡情况和直接经济损失情况

1、该事故造成一人死亡，死者鲁建封，男，42岁，汉族，身份证号码******************，系浙江省嘉兴市南湖区人。

2、本次事故造成直接经济损失共计141万元，事故善后在凤桥镇调解下已得到妥善处理。

四、事故原因

调查组经现场勘查、走访相关人员、查阅有关资料、聘请有关专家提供专业分析意见，认为造成本次事故的原因有：

（一）直接原因

鲁建封安全意识淡薄，违反工厂规章制度，未遵循公司清理接纸作业安全操作规程，私自由烘缸机组2号出入门进入一层烘缸机组区域,不慎被机器卷入并受到挤压致死，是导致本起事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1、浙江秀舟纸业有限公司安全生产主体责任落实不到位，设施设备本质安全和现场风险隐患辨识不到位，一层通道内未设置应急照明，烘缸转动部位缺少安全警示标志和安全防护，未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素；未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；作业现场安全管理不到位，是导致本起事故发生的间接原因之一。

2、卢福全作为浙江秀舟纸业有限公司法定代表兼董事长，未认真履行安全生产法定职责，督促检查本单位的安全生产工作不力，未及时消除本单位的安全事故隐患，是本起事故发生的间接原因之一。

五、事故类型及等级

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》和《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-86），该起事故是一起机械伤害类一般生产安全责任事故。

六、事故责任认定及处理建议

1、鲁建封安全意识淡薄，违反工厂规章制度，未遵循公司清理接纸作业安全操作规程，私自由烘缸机组2号出入门进入1楼烘缸机组区域,不慎被机器卷入并受到挤压致死，对本起事故的发生负有主要责任。

2、浙江秀舟纸业有限公司安全生产主体责任落实不到位，设施设备本质安全和现场风险隐患辨识不到位，1层通道内未设置应急照明，烘缸转动部位缺少安全警示标志和安全防护，未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素；未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；作业现场安全管理不到位，对本起事故的发生负有主要责任。

3、卢福全作为浙江秀舟纸业有限公司法定代表兼董事长，未认真履行安全生产法定职责，督促检查本单位的安全生产工作不力，未及时消除本单位的安全事故隐患，对本起事故的发生负有主要责任。

4、许林明作为浙江秀舟纸业有限公司安全管理员未认真履行安全生产管理人员职责，未有效辨识作业现场风险，未及时排查、消除生产安全事故隐患，对本起事故的发生负有责任。

七、处理建议

1、鉴于鲁建封在本次事故中已死亡，其责任不再予以追究。

2、建议嘉兴市南湖区应急管理局按照相关法律法规，对浙江秀舟纸业有限公司及其法定代表人兼董事长卢福全作出行政处罚。

3、建议嘉兴市南湖区综合行政执法局按照相关法律法规对浙江秀舟纸业有限公司安全管理员许林明作出行政处罚。

八、整改意见及措施

1、浙江秀舟纸业有限公司要深刻吸取本次事故教训，针对设备设施的本质安全缺陷、安全管理的漏洞和不足，认真地开展安全生产整顿，制定隐患整改计划和方案。要进一步建立健全各种规章制度和操作规程，按照导则要求和作业现状，编制应急预案，加强应急演练，严格落实安全生产责任制。

2、浙江秀舟纸业有限公司应按要求对员工进行全面的安全生产教育和培训，进一步详实地告知作业场所和工作岗位存在的危险因素，确保其具备必要的安全生产betway必威官方网站 和技能。并督促从业人员认真执行本单位的安全生产规章制度和操作规程，杜绝违规违章作业。在全公司范围内开展一次全面的安全大检查，及时消除各类安全隐患，防止事故的再次发生。

3、凤桥镇人民政府要按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的安全生产责任体系，在全镇范围内迅速开展安全隐患大排查工作，督促企业落实安全隐患排查治理的主体责任，切实吸取事故教训。