2017年4月20日16时许，位于温州市洞头区霓屿街道长坑垅村田岙的洞头区天豪建材有限公司发生一起机械伤害事故，造成1人死亡,经济损失70余万元。事故发生后，根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，4月21日，温州市洞头区人民政府批准成立了由洞头区安监局牵头，区监察委、区公安局、区总工会、霓屿街道等相关职能部门组成的事故调查组，同时邀请区人民检察院派员参加，并聘请机械领域的2名技术专家参与事故调查工作。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过周密细致的现场勘验、调查取证、综合分析论证，查明了事故发生的原因、经过，认定了事故的性质和责任，提出了对事故责任人的处理建议及防范整改措施。现将调查情况报告如下：

一、事故单位基本情况

1、事故发生单位基本情况及设备概况

洞头区天豪建材有限公司（以下简称天豪公司），注册号：330322000017439；住所：洞头区霓屿街道长坑垅村田岙；法定代表人：项定豪；企业类型：有限责任公司；注册资本：贰佰万元整；成立日期：2014年08月25日；营业期限：2014年08月25日至2024年08月24日止；主要经营范围：水泥砖制造、加工、销售。公司现有从业人员11人，均未签订劳动合同及交纳工伤保险，主要生产销售水泥砖。

公司发生事故的设备为HX8-15型半自动砌块机：2015年上半年安装在公司一楼（单层厂房）制砖车间，设备由振动成型装置主体、送板装置、产品输送装置、液压控制系统、电气控制系统组成，振动成型装置主体外壳两侧均有“注意安全，禁止进入”字样；生产单位为泉州市汇鑫机械制造有限公司，有该公司出具的合格证书。

二、事故发生经过和救援情况

2017年4月20日16时许，天豪公司制砖车间操作工陆飞在车间操作半自动砌块机制砖时，未关闭半自动砌块机电源，且未在振动成型装置里压头和模箱间设支撑物的情况下，身体部分进入压头和模箱间操作，压头因自重下滑致其身体上半部被挤压受伤，公司管理人员孙邵艮、员工丁怀青、丁怀利、杨松等人开展施救并报警。16时40分，120救护车赶到现场，送陆飞往洞头区人民医院抢救，途中死亡。

目前，善后处理工作已结束，死者家属与天豪公司达成赔偿协议并领取赔偿金。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）本次事故造成1人死亡

陆飞，男，汉族，29岁，身份证号341221*********57x，家住安徽省太和县坟台镇双钟村委会刘庄7号，天豪公司员工。

（二）事故直接经济损失

本次事故造成人身伤亡支出、善后处理支出等费用70万。

四、事故发生的原因及性质

（一）直接原因

陆飞未关闭半自动砌块机电源，且未在振动成型装置里压头和模箱间设支撑物的情况下，身体部分进入压头和模箱间冒险作业，压头因自重下滑，致其身体上半部被压受伤致死。

（二）间接原因

1.天豪公司未制定相关安全管理制度和设备操作规程，未开展本单位员工的安全生产教育和培训，让未经安全生产教育和考核合格的员工上岗作业，未开展隐患排查治理，对制砖员工违反半自动砌块机的操作规程，未采取有效措施予以制止。

2、半自动砌块机未设置防止因自重引起下滑的装置（平衡阀或液控单向阀）。

（三）事故性质

经调查认定，该事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）陆飞，天豪公司制砖车间操作工，安全意识淡薄，违反操作规程进行冒险作业，对事故发生负有直接责任，鉴于陆飞已经死亡，不再追究其有关法律责任。

（二）项定豪，天豪公司法定代表人，未经安全教育培训，没有履行安全生产职责，未建立健全安全生产责任制，未组织制定本单位安全管理制度和设备操作规程，未组织制定本单位安全生产教育和培训计划，未督促检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，未组织制定并实施本单位生产安全事故应急救援预案，对事故发生负有主要管理责任，建议由区安监部门立案查处。

（三）天豪公司，未配备安全管理人员，未落实安全生产主体责任，未制定相关安全管理制度和设备操作规程，未开展本单位安全生产教育与培训，让未经安全生产教育和考核合格的员工上岗作业，未开展隐患排查治理，对制砖员工违反半自动砌块机的操作规程，未采取有效措施予以制止，对事故发生负有主要责任，建议由区安监部门立案查处。

六、事故的教训和整改措施建议

（一）天豪公司要举一反三，认真吸取事故教训，切实抓好安全生产防范措施，严格落实安全生产责任制，建立健全各项安全生产规章制度和操作规程，加强对作业人员岗位操作的安全培训教育，加强对生产现场的安全监管，严禁违反操作规程现象，在半自动砌块机上增加平衡阀或液控单向阀。

（二）霓屿街道要严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和属地管理的要求，要深入推进“四无”整治，加强对区域内的生产经营单位安全生产状况的日常监督检查，针对区域内安全生产的薄弱环节采取有效的措施，加大执法检查力度，明确职责、突出重点、严格执法，确保安全生产工作落实到位。

（三）洞头区安监局要增强责任意识，切实履行法定职责，督促企业落实安全生产主体责任，加强对乡镇政府安全生产工作的督促和指导，明确工作职责，创新监管模式，督促经营单位严格落实安全主体责任。