2023年2月9日7时17分许接报，位于温州市瓯海区丽岙街道泊岙村下沈北路1898号浙江XX摩托配件有限公司发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。（死亡人员名单见附件1）。

根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号)和温州市人民政府《关于进一步明确安全事故调查处理工作有关事项的通知》（温政发〔2013〕68号）的规定，区政府于2023年2月27日成立由区应急管理局局长任组长，区公安分局、区检察院、区应急管理局、区总工会、丽岙街道办事处等单位人员组成的浙江XX摩托配件有限公司“2.9”一般机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则和“四不放过”要求，通过勘查事故现场、查阅有关资料、调查询问有关人员和综合研判分析等，查明了事故发生的经过、直接原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。

经调查认定，浙江XX摩托车配件有限公司“2.9”一般机械伤害事故是一起因工人违规操作造成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

浙江XX摩托车配件有限公司（以下称XX摩托车配件公司），类型：有限责任公司（自然人投资或控投），住所：温州市瓯海丽岙北片工业区(瓯海石材市场南)，经营范围：一般项目：摩托车零配件制造；摩托车及零配件批发；摩托车及零配件零售；汽车零部件及配件制造；汽车零配件零售；汽车零配件批发等。

（二）涉事设备情况

涉事压铸设备系统由冷式压铸机、给汤机、喷雾机、取件机、电磁感应炉等五部分构成。涉事中心设备为4号压铸设备系统的给汤机，于2021年10月9日购买，其用途为将熔融的铝液送入压铸机的入料口，设有手动、自动、手臂前进、手臂后退、注汤、取汤、汤增、汤减、自动启动等操作盒功能开关，设有安全门（安全板）。其安全门（安全板）自然下垂，可以向里向外平推（该操作不起断开电源作用），向上竖立插销起断开电源作用。另该给汤机设手动和自动两种模式，与压铸机联锁设计，按下压铸机的手动、停止（急停）等按钮，其给汤机同时接收相应的指令。给汤机、喷雾机、取件机称机械臂自动化设备，其自动流程见图1所示：

图1 自动流程图

二、事故发生经过与应急救援情况

（一）事故发生经过

2022年2月8日7时37分许，工人到达涉事压铸车间开始上班并于14时35分对涉事4号压铸设备系统的熔炉进行点炉操作。

当日17时53分许，涉事人员到该车间开始上班，18时54分许，其他工人离开车间，剩涉事人员独自一人上夜班。

当日22时20分31秒，涉事人员将装满铝块的推车推至涉事4号设备的熔炉旁并放下推车，22时20分41秒，用右手触碰其冷式压铸机西北侧处操作面板的按钮，22时20分47秒，用左手向外拉开安全门板进入给汤机机械臂和汤勺旋转区域时，被自动运转的给汤机机械臂转动汤勺（携带温度在600-800oC的熔化铝液）挤压住，22时20分59秒，该旋转区域火光闪烁至22时35分42秒。

2023年2月9日6时19分许，涉事人员被工友发现。7时14分许，公安民警到达现场，发现涉事人员已死亡，其尸体重度炭化。

（二）事故现场应急处置与善后情况

接到报警后，区公安分局民警第一时间到达现场维持秩序，并对现场进行勘查。同时，丽岙街道办事处高度重视，迅速组织应急、值班等人员赶赴现场了解情况，上报事故信息，并督促事故相关方开展善后处置工作，确保社会稳定。

经相关单位积极与死者家属沟通协调，未发生群体性事件，于2023年2月10日与死者家属签订赔偿协议，支付了赔偿款。经评估，本次事故应急处置及时、有效。

（三）事故现场与尸表检验情况

1.2023年2月9日7时43分许，对涉事现场进行勘查：现场位于温州市瓯海区丽岙街道泊岙村下沈北路1898号XX摩托车配件公司西南侧的压铸车间内。该车间为两间并排的人字屋檐房，坐北朝南，中间用南北向隔板相隔，隔板中部有一扇门相通。压铸车间内装有监控，其东间和西间均有三台压铸机，每台压铸机配备一个熔化炉。隔板的门上、西间压铸车间北墙上有“压铸机安全操作规程”。

中心现场位于西间压铸车间北首压铸机，呈东西向摆放，其北边有手推板车，板车上有一些条状铝锭，铝锭上有一双针织手套；西侧有熔化炉，呈开炉状态，高温，炉内有铝水，炉边上有长柄勺子。压铸机西侧部位俯扑着一具男性尸体，有烧焦味，脸朝南（经辨认，死者系涉事人员)，双手朝前，其颈部枕在机器横杆上，右颈部位压着摇勺，摇勺连着机械臂，双脚竖立着地。厂内员工通过手动模式移开摇勺后，将尸体抬放至干净的一次性垫单上（如图2、图3、图4、图5所示）。

2.2023年2月14日14时42分，对涉事现场进行勘查：涉事现场位于该公司西南侧的压铸车间内，涉事设备为其西侧车间北面第一台压铸设备系统（4号设备），其摆放位置依次为冷式压铸机、机械臂自动化设备（包括给汤机、喷雾机、取件机）和电磁感应炉（手臂于炉上位置，旋转注汤）。该冷式压铸机西北侧处从上到下分别设有给汤机、喷雾机、取件机、冷式压铸机的操作盒功能开关，其电磁感应炉北侧单独设有操作开关。现场勘查时该处涉事压铸设备所有机器按钮处于手动状态（据现场在场人述，事发时冷式压铸机、给汤机、电磁感应炉的按钮处于自动状态，喷雾机和取件机的按钮处于手动状态）。

3.尸表检验：尸体右上背部及右上肢见部分烧灼后残余衣服碎片，右手着针织手套，右足着迷彩色运动鞋，内着白色棉袜，其余衣着已烧灼殆尽。肢体骨架完整，尸体重度炭化，以腰腹部及双下肢为著，头部面见大量炭灰附着，右耳廓部分烧灼缺失；舌尖外露，角膜中度混浊，左手呈握拳状，左足五趾烧灼挛缩，根据现场勘验及尸表所见，符合高温烧死。

三、事故人员伤亡及直接经济损失

（一）人员伤亡情况：本事故造成1人死亡。

（二）直接经济损失：根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721）有关规定，本起事故造成的直接经济损为人民币33万元（仅包括补偿费）。

四、事故直接原因

事故调查组通过查看监控及深入调查和综合分析，认定事故的直接原因：涉事工人涉事人员安全意识淡薄，在夜间作业环境不良的情况下，忽视安全、违反安全操作规程，在未确认给汤机机械臂停止运转的情况下，冒险进入机械臂和汤勺旋转区域，被自动运转的汤勺（携带温度在600-800oC的熔化铝液）挤压住，高温引发身体燃烧，导致死亡。

五、事故相关单位主要问题

1.XX摩托车配件公司未与压铸车间从业人员签订安全生产责任书，明确其责任范围和考核标准；未建立相应机制，加强对全员安全生产责任制落实情况的监督考核；未建立安全风险分级管控制度且未对压铸车间开展危险源辨识；未告知压铸车间从业人员其作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施及事故应急措施；未如实记录安全生产教育和培训情况且未对压铸车间从业人员进行复工前的安全生产教育和培训；未记录安全设备经常性维护、保养、检测等情况。

2.XX摩托车配件公司安全生产负责人、安全生产管理员未如实记录安全生产教育和培训情况且未对压铸车间从业人员进行复工前的安全生产教育和培训；未对压铸车间开展危险源辨识，督促落实相应的安全管理措施。

六、事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡免予或不予追究责任人员

1.涉事人员，男，群众，为XX摩托车配件公司压铸工，忽视安全，违反安全操作规程，在未确认给汤机机械臂停止运转的情况下，冒险进入机械臂和汤勺旋转区域更换压射头，是该起事故发生的直接原因，对该起事故负有直接责任，鉴于其在该起事故中死亡，不予追究其责任。

（二）对事故有关责任人员和责任单位处理建议

1.XX摩托车配件公司夜间作业环境不良；未与压铸车间从业人员签订安全生产责任书，明确其责任范围和考核标准；未建立相应机制，加强对全员安全生产责任制落实情况的监督考核；未建立安全风险分级管控制度且未对压铸车间开展危险源辨识；未告知压铸车间从业人员作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施及事故应急措施；未如实记录安全生产教育和培训情况且未对压铸车间从业人员进行复工前的安全生产教育和培训；未记录安全设备经常性维护、保养、检测等情况是该起事故发生的主要原因，对该起事故负有主要责任，建议区应急管理局依法对XX摩托车配件公司予以立案查处。

2.XX摩托车配件公司安全生产负责人、安全生产管理员，未如实记录安全生产教育和培训情况且未对压铸车间从业人员进行复工前的安全生产教育和培训；未对压铸车间开展危险源辨识，督促落实相应的安全管理措施是该起事故发生的原因之一，对该起事故负有责任，建议区应急管理局依法对予以立案查处。

3.XX摩托车配件公司压铸车间管理员，安全意识淡薄，安排涉事人员一人从事夜间作业，是该起事故发生的原因之一，对该起事故负有责任，建议XX摩托车配件公司给予其批评教育，并依照有关规章制度给予处分。

（三）其他处理建议

1.事故调查中发现：浙江某企业管理有限公司,受XX摩托车配件公司委托对其开展企业安全生产技术服务工作，服务期限：2022年9月30日至2023年9月30日。在服务期间开展现场服务未经企业签字确认；对排查出的事故隐患，未有效督促落实整改；对企业未及时整改隐患的问题，未按规定报告给相关部门和人员，建议由区应急管理局依据相关规定依法处理。

2.事故调查中发现：丽岙街道泊岙03网格，原网格人员调离辖区时交接不到位，导致新网格人员未及时调整到位，存在监管盲区问题，建议丽岙街道办事处依据相关规定处理。

七、事故整改和防范措施建议

（一）落实企业主体责任。

XX摩托车配件公司要深刻吸取事故教训，加强安全生产主体责任落实，进一步强化安全生产组织管理，特别是对第三方安全服务机构排查出的事故隐患，要及时采取技术、管理措施，消除事故隐患。针对此次事故暴露出来的劳动组织不合理、从业人员安全意识淡薄，在作业过程中违反安全生产操作规程等问题，要加强安全生产教育和培训工作，未经安全生产教育和培训合格不得上岗作业；要建立相应的机制，加强对全员安全生产责任制落实情况的监督考核，保证全员安全生产责任制的落实；要教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和操作规程并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；要关注从业人员的身体、心理状况和行为习惯，加强对从业人员的心理疏导、精神慰藉，使其严格落实岗位安全生产责任，防范从业人员行为异常导致事故发生。要建立安全风险分级管控制度，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，强调危险源头防范，建议有针对性地采用技术措施实现企业本质安全化，使生产设备能自动防止操作失误和设备故障（即避免人操作失误或设备自身故障所引起的事故），达到人-机-环境系统的优化配置，使设备系统处于最安全状态。

（二）加强属地监管。

丽岙街道办事处要进一步加强安全生产领导工作，切实有效督促辖区企业落实安全生产主体责任。针对事故暴露出的泊岙03网格原网格人员调离辖区后而新网格人员未及时调整到位问题，建议丽岙街道办事处要高度重视，加强网格管理，不断提升网格人员的安全监管素质，严防安全监管“盲区”。