2019年6月11日中午12时许，位于南湖区新丰镇的嘉兴富利嘉纺织染纱有限公司3号车间承包单位嘉兴市候磊纺织品有限公司内发生一起机械伤害事故，事故造成一人死亡。

事故发生后，南湖区委、区政府领导高度重视，当日区政府授权区应急管理局,会同区监察委员会、区公安分局、区总工会、区人力社保局、区经信商务局、区综合行政执法局有关人员成立了事故调查组，并聘请有关专家参加了事故调查。同时要求新丰镇人民政府积极配合事故调查及做好事故相关善后工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证,查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理意见。同时，针对事故原因及暴露出的安全隐患，提出了下一步的安全防范措施和整改建议。现将有关调查情况报告如下：

一、 事故基本情况

（一）事故单位情况

嘉兴市侯磊纺织品有限公司成立于2014年8月15日，位于南湖区新丰镇新荷路28号-3车间；类型属于有限责任公司；统一社会信用代码：91330402313529503F；法定代表人：侯磊；注册资本：伍拾万元整；经营范围：纺织品及纺织原料的销售，纺织原料的梳理加工（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

嘉兴富利嘉纺织染纱有限公司成立于2006年10月18日，位于南湖区新丰镇民丰村，类型属于有限责任公司；统一社会信用代码：91330400794368287W；法定代表人钟丽英；总经理钟建忠：注册资本：伍拾万美元；经营范围：纺织品、针织品的生产销售，纱线、高档织物面料的印染加工（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（二）企业关联情况

在嘉兴市侯磊纺织品有限公司设立申报期间，侯磊、鲍萍萍（乙方）以投资人身份和嘉兴富利嘉纺织染纱有限公司（甲方）于2014年5月15日签订了《车间承包合同》，合同约定：甲方将其染色生产车间承包给乙方生产，承包物包括生产厂房及设备；乙方应严格遵守国家法律、法规及甲方制定的有关安全生产的相关规定，并接受甲方的监督检查，甲方如发现乙方存在安全隐患，有权要求乙方整改，如乙方无正当理由拒不整改的，甲方有权停止乙方的生产，由此造成的损失由乙方自行承担。2014年8月15日，侯磊注册了嘉兴市侯磊纺织品有限公司（统一社会信用代码：91330402313529503F）。2014年11月20日，双方签订了安全生产责任书，此后再未签定专门的安全管理协议。

（三）涉事设备情况

涉事设备名称：变频散毛脱水机；型号：100KG；产品编号：131812；生产厂家：无锡市前洲大同机械制造有限公司；额定转速800转/分；高100cm，直径150 cm，加料口直径99cm，转子直径30cm，采用三足式固定在地面，脱水机上方无防护盖，设备运转时转子带动下面地盘，靠离心力将染毛脱干，设备安装位置紧临平台和梯台。涉事设备由嘉兴市侯磊纺织品有限公司于2014年年底采购安装使用。

二、事故经过及施救情况

2019年6月11日中午，嘉兴市侯磊纺织品有限公司踏毛工程井洪脚穿拖鞋在操作台（离地约103cm）一染缸内踏毛作业，12时06分，程井洪离开工作岗位向操作平台台阶方向走去，途经梯台时被台阶边上翘起的角铁绊倒，不慎跌入正在运转的脱水机中，侯磊听到声音后，立即赶到现场并断开脱水机电源，待脱水机停止运转后，联合其他工人一起将程井洪搬出脱水机，当时程井洪腿、脚掌、手臂已部分受伤脱落，侯磊吩咐企业员工开着货车将程井洪送入新丰医院抢救，但因伤势过重抢救无效，程井洪于当日死亡。

三、事故伤亡情况和直接经济损失情况

1、死者程井洪，男，56岁，汉族，身份证号码******************，系四川省资阳市安岳县人。

2、本次事故造成直接经济损失共计130万元，事故善后在新丰镇人民政府调解委员会的调解下已得到妥善处理。

四、事故类型及等级

机械伤害类一般生产安全责任事故。

五、事故原因

调查组经现场勘察、走访相关人员、查阅有关资料、并结合参与现场调查的专家提供的专业分析意见，认为导致本次事故得以发生的原因如下：

（一）直接原因

程井洪安全意识淡薄，违反工厂规章制度，在工作期间未穿戴工作服、防滑工作鞋，离岗串岗擅自走到平台梯台处，因地面湿滑跌落被正在高速运转的脱水机搅拌伤害致死，是导致本起事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1、嘉兴市候磊纺织品有限公司安全管理不到位，现场管理力度不够，对从业人员的安全生产教育和培训不到位；没有教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素，在有危险因素的部位缺少安全警示标志；脱水机设备运行时未封闭，安全防护设施不完善；未定期进行应急演练，事故发生时未能根据应急预案进行现场处置，均是导致本起事故发生的间接原因之一。

2、侯磊作为嘉兴市候磊纺织品有限公司法定代表人兼总经理，未认真履行安全生产法定职责，督促检查本单位的安全生产工作不力，未及时发现并消除本单位的安全事故隐患，是本起事故发生的间接原因之一。

3、嘉兴富利嘉纺织染纱有限公司作为发包方，未认真履行相关安全生产法定职责，未定期对承包方嘉兴市候磊纺织品有限公司的安全状况进行检查和评估；督促检查承包方单位的安全生产工作不力，未及时消除承包方的安全事故隐患，是本起事故发生的间接原因之一。

六、事故责任认定

1、程井洪安全意识淡薄，违反工厂规章制度，在工作期间未穿戴工作服、防滑工作鞋，离岗串岗擅自走到平台梯台处，因地面湿滑跌落被正在高速运转的脱水机搅拌伤害致死，对本起事故的发生负有主要责任。

2、嘉兴市候磊纺织品有限公司安全管理不到位，现场管理力度不够，对从业人员的安全生产教育和培训不到位；没有教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素，在有危险因素的部位缺少安全警示标志；设备安全防护设施不完善；未定期进行应急演练，对本起事故的发生负有主要责任。

3、侯磊作为嘉兴市候磊纺织品有限公司法定代表人兼总经理，未认真履行安全生产法定职责，督促检查本单位的安全生产工作不力，未及时发现并消除本单位的安全事故隐患，对本起事故的发生负有主要责任。

4、嘉兴富利嘉纺织染纱有限公司没有认真履行安全监管职责，没有对承包方嘉兴市候磊纺织品有限公司作业现场进行日常性的检查，安全监管不到位，隐患排查工作不落实，对本起事故的发生负有重要责任。

七、处理建议

1、鉴于程井洪在本次事故中已死亡，其责任不再予以追究。

2、建议嘉兴市南湖区应急管理局按照相关法律法规，对嘉兴市侯磊纺织品有限公司及其法定代表人候磊作出行政处罚。

3、建议嘉兴市南湖区综合行政执法局按照相关法律法规对嘉兴富利嘉纺织染纱有限公司作出行政处罚。

八、整改意见及措施

1、嘉兴市侯磊纺织品有限公司要深刻吸取本次事故教训，针对安全设备设施存在的本质安全缺陷、安全管理的漏洞和不足，认真地开展安全生产整顿，制定隐患整改计划和方案，要进一步建立健全各种规章制度和操作规程，加强应急演练，严格落实安全生产责任制。

2、嘉兴市侯磊纺织品有限公司应按要求对员工进行全面的安全生产教育和培训，严格要求并督促从业人员认真执行本单位的安全生产规章制度和操作规程，杜绝违规违章作业，向相关从业人员详实地告知作业场所和工作岗位存在的危险因素，确保其具备必要的安全生产betway必威官方网站 和有效的安全防护技能。

3、嘉兴富利嘉纺织染纱有限公司必须严格履行安全监管职责，对园区承租方企业开展一次全面的安全大检查，及时消除各类安全隐患，防止事故的再次发生。

4、新丰镇人民政府要按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的安全生产责任体系，坚持安全第一、落实安全发展，坚守安全生产“红线”，认真做好辖区内厂中厂企业，租赁企业的排查工作，督促企业落实安全隐患排查治理的主体责任，切实吸取事故教训。