2019年10月13日3时15分左右，桐乡市桐杭炼染有限公司发生一起机械伤害事故，造成一名职工受伤，经抢救无效于当日死亡。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号）和桐乡市人民政府的有关规定，桐乡市人民政府成立了由市应急管理局、市纪委监委、公安局、总工会组成的事故调查组赶赴现场，对这起事故进行调查。事故调查组经过现场勘察、询问相关人员、查阅相关资料后，已查清事故原因和事故责任。现将调查情况和处理建议报告如下：

一、概况

桐乡市桐杭炼染有限公司成立于2004年11月10日，法定代表人：卫松奎；公司类型：有限责任公司；统一社会信用代码：91330483760193394G；注册资本：壹佰捌拾万元整；公司住所：浙江省嘉兴市桐乡市河山镇工业区内；经营范围：丝、绸炼白、印染、整理；丝、绸及原料的销售；道路货物运输。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）.

桐乡市桐杭炼染有限公司染色工段负责白坯布的染色工作。该工段为两班倒，每班工作十二小时。工作内容为将厂内白坯布染色。工作涉及主要机器设备为自动卷染机，出布机，A字架。染色工段主要工艺流程：拉布→进缸→化料→染色→剪样→出布。出布阶段操作规程为：停止卷染机运行→连接A支架与出布机→穿头子（手动绕布到A字架卷轴上）→开动出布机出布→出布完毕。本次事故发生在染色工段出布阶段。

二、事故发生的经过和救援情况

2019年10月13日，桐乡市桐杭炼染有限公司工人蒲世美、周占强、杨忠培三人在染色车间（西）工作，每人负责4台卷染机。3时15分左右，蒲世美在操作卷染机出布过程中被A支架上卷布卷入。在附近工作的员工周占强在听到异常声响后走过来查看。周占强发现蒲世美被卷入A字架上的布卷后立即关闭出布机并呼救。事故发生后，在场人员立即组织施救并拨打120急救电话。救护车赶到现场后将蒲世美送至桐乡市第一人民医院。伤者经抢救无效于当日死亡。

三、死者和经济损失情况

死者：蒲世美，男，51岁。

事故造成直接经济损失102万元。2019年10月13日，经河山镇人民调解委员会调解，蒲世美家属与桐乡市桐杭炼染有限公司达成调解协议，由桐乡市桐杭炼染有限公司一次性赔偿给死者家属102万元整。本次纠纷一次性解决，以后双方不再追究任何一方责任。

四、事故类别、事故性质和事故等级

事故类别：机械伤害事故；

事故性质：生产安全责任事故；

事故等级：一般事故。

五、事故原因

（一）直接原因

蒲世美在工作中接触到转动中的卷布,被卷入卷布内受伤。

（二）间接原因

1.桐乡市桐杭炼染有限公司未能按照《中华人民共和国安全生产法》要求，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。

2.桐乡市桐杭炼染有限公司法定代表人卫松奎作为安全生产主要负责人未能按照《中华人民共和国安全生产法》要求认真履行安全生产职责，未能及时消除生产安全事故隐患。

六、事故责任认定和对事故责任者处理建议

（一）桐乡市桐杭炼染有限公司未能采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，导致事故发生，对本次事故发生负有直接责任。建议市应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等规定，依法对桐乡市桐杭炼染有限公司给予行政处罚。

（二）桐乡市桐杭炼染有限公司法定代表人卫松奎作为安全生产主要负责人未能认真履行安全生产职责，未能及时消除生产安全事故隐患，导致事故发生，对本次事故发生负有领导责任。建议市应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等规定，依法对桐乡市桐杭炼染有限公司法定代表人卫松奎给予行政处罚。

七、整改措施

一、事故调查组要求桐乡市桐杭炼染有限公司认真吸取事故教训，按照事故“四不放过”原则开展整改；

1.针对事故设备探究技术改造可能性并落实；

2.加装监控设备，加大员工现场管理力度；

3.落实安全生产责任制，明确安全专职负责人；

4.采取技术、管理等多重措施，及时发现并消除事故隐患，确保企业安全生产和职工安全。

二、事故调查组要求河山镇政府落实措施：

1.组织召相关必威体育官方网站 、领域层面的警示会，通报事故情况、剖析事故原因、吸取事故教训、提出防范措施；

2.加大辖区内企业安全生产监管力度，根据事故发生的原因和存在的问题隐患，开展针对性的执法检查和专项治理，督促企业开展安全生产隐患排查。