2022年3月18日7时23分许，位于永康市花街镇花街西大道1348号金华大千泡沫塑料有限公司发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失136万元。死者丁章贤，男，回族，户籍地址为云南省宣威市热水镇**村，换模工。

事故发生后，金华市委常委、常务副市长张新宇作出重要批示，要求查明原因，妥善处理，举一反三，加强隐患排查整改，严肃追责问责。

当日9时20分市应急管理局接110指令后，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第 310 号）等有关法律法规规定，根据市政府授权，立即牵头成立由市应急管理局、市公安局、市总工会组成的事故调查组，并邀请市纪委监委、市检察院参加。事故调查组同时聘请专家参与事故调查工作，对事故原因进行技术分析。

事故调查组认真贯彻落实市领导指示批示精神，按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则和“四不放过”要求，经过勘查事故现场、查阅有关资料、调查询问有关当事人、结合监控视频和综合研判分析，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议和事故防范整改措施。

事故调查组认定，金华大千泡沫塑料有限公司“3·18”机械伤害事故是一起因作业人员违章作业且安全防护缺失导致的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故相关单位概况

金华大千泡沫塑料有限公司统一社会信用代码91330702MA2E8BX58Q，为有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人林青，成立于2019年4月3日，地址：永康市花街镇花街西大道1348号第二幢第一层东侧，经营范围：泡沫制造、加工，现有员工13人。

（二）事故相关人员情况

林青，男，汉族，家庭住址为浙江省永康市石柱镇**村，金华大千泡沫塑料有限公司法定代表人。

（三）现场勘验情况

事故车间内从北向南排列着1至11号泡沫自动成型机，其中仅6号、7号、9号具有一侧安全门，其余机器前后安全防护门均缺失。

事故机器为车间内的8号自动成型机，为杭州方圆塑机股 分有限公司生产的SPZ-1400T型号的EPS自动成型机，长4.6米，宽2.14米，高4.3米，重5700千克，出厂编号为15210，出厂日期为2015年10月。

该设备具有自动、半自动、手动三种模式。塑料原料经发泡、干燥、熟化处理后，通过管道系统供送至成型机的料斗，成型机经合模、入料、锁模、移模穿透加热、固模穿透加热、双面加热、水冷、气冷、真空冷、移模脱模、开模，完成发泡成型，并经顶杆从模腔推出，自由下落至平台下的接料塑料布上，由工人进行捆扎。

机器模具拆卸流程为开模、拆除移模和固模上方的蒸汽管和水管以及下方的排水管、卸除顶针的螺帽、从固模中抽出顶针、拆除喷枪、合拢模具、用吊钩钩紧固模及移模、卸掉模具两侧的固定螺丝、开模将模具与机器分离、卸下模具。

因救援，事故机器的模具已打开，移模离固模0.44米。事故设备电源处于未断电状态，手动与自动旋钮位于手动位置。该设备前后安全防护门均已缺失，两侧安全门的接近开关其感应端采用胶粘带将螺栓、螺母直接捆绑粘连，使安全门的信号在设备通电时始终处于接通状态。固模上方2号管锁扣上的绳子已解开，锁扣位置距离1号液压杆水平0.7米，垂直1.43米。1号液压杆距离1号平台垂直0.73米。

（四）专家意见

经测试，排除事故设备自启动的可能性，鉴定事故主要原因为成型机更换模具时作业人员未按操作规程断电、模具工作区安全门缺失。且屏幕显示半自动状态下的“工作流程”提示，未经设备操作系统培训、不熟练设备操作、未仔细阅读过设备使用说明书的操作人员，有引发误解的可能性。判断设备处于半自动模式时，事故人为将移模退出，按下启动键，并在移模后退过程中登上液压杆，背对移模进行水管拆卸工作，未意识到移模经过开模终点后会折返回来，挤压身体导致死亡。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故经过

2022年3月18日，换模工丁章贤正常上班，7时22分8号泡沫自动成型机完成最后一模产品后，丁章贤站在8号与9号泡沫自动成型机之间的平台上询问站在机器下方捆扎产品的员工黄萍：“产品是否足够，需不需要再生产一些？”黄萍回答其已足够 。丁章贤便进入8号机的模具中间进行水管拆卸工作，这时模具合模，将丁章贤夹在模具中间。

（二）事故救援情况。

7时23分，站在8号机B平台上(见自动成型机正视图）做更换模具准备工作的员工韩志全听见丁章贤喊“快关掉”的声音后，急忙跑到8号自动成型机操作面板前按了暂停键，发现丁章贤被模具夹着，接着按下急停键断开电源，再通过重启电源，调到手动模式，将模具打开，扶住被模具夹伤的丁章贤。同时，员工王克先也发现丁章贤出事，急忙呼唤其他员工赶来救援。7时26分，韩志全将丁章贤平放在8号机A平台上，拨打了120急救电话。120救护车于7时28分19秒到达现场，将丁章贤送往第一人民医院抢救，当日8时41分，丁章贤抢救无效死亡。

2022年3月19日，金华大千泡沫塑料有限公司与死者家属签订调解协议。

三、事故发生直接原因

作业人员违章作业，在未断电的情况下进入固模与移模间进行换模作业，被折返的移模挤压在固模与移模间，导致事故发生。

四、事故相关单位主要问题

（一）金华大千泡沫塑料有限公司

1.安全教育培训不到位。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款1规定,未对员工开展三级安全生产教育和培训，未建立从业人员安全生产教育和培训档案。

2.安全设备维护不到位。违反《中华人民共和国安全生产法》第三十六条第二款2规定，未对安全设备进行维护检查，未保证自动成型机安全防护门正常使用。

3.违章作业制止不到位。违反《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款3规定，未督促换模工严格执行本单位安全操作规程，未制止换模工带电作业的违章作业行为。

4.隐患排查治理不到位。违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款4规定，未建立生产安全事故隐患排查治理制度，未及时发现并消除自动成型机安全防护门缺失的事故隐患。

（二）花街镇人民政府

对辖区内企业安全监管不到位，安全生产检查不实不细，未能及时发现和督促企业整改长期存在的安全隐患问题。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）对有关单位及人员处理建议

1.金华大千泡沫塑料有限公司主要负责人林青履行主要负责人职责不到位，对事故发生负有责任，其行为涉嫌构成犯罪，建议公安部门依据相关法律法规追究刑事责任。

2. 金华大千泡沫塑料有限公司主体责任未落实，违反《中华人民共和国安全生产法》，对事故发生负有责任，建议由应急管理局对其依法作出行政处罚。

3.死者丁章贤违章作业，在未断电的情况下进入固模与移模间进行换模作业，导致事故的发生，对事故发生负有责任，因其死亡，建议对其免于追究责任。

（二）对有关公职人员问责处理

对于在事故调查过程中发现的属地党委政府及有关部门等公职人员在履职方面存在的问题，由永康市纪委监委依规依纪依法组织开展审查调查，由中共永康市花街镇委员会对联企干部胡菲作出诫勉处理。

六、事故防范和整改措施建议

（一）花街镇人民政府要认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产系列讲话和指示批示精神，坚守安全生产红线意识和底线思维，坚持人民至上、生命至上，以对党和人民高度负责的态度，织牢织密安全防控网，扎实推进安全生产综合治理三年行动计划，为全市经济社会高质量发展提供安全稳定的环境。

（二）各镇（街道、区）要切实加强对本辖区内生产经营单位的检查，充分发挥网格员作用，定期不定期对安全生产开展集中检查、随机抽查和日常督查，督促辖区内各类企业落实安全生产主体责任，保证安全投入到位、安全培训到位、基础管理到位、事故防范到位，提高作业人员安全意识，防止事故发生。并且各镇（街道、区）要立即对同类型企业开展排查整治，督促隐患整改到位。花街镇要立即开展大排查、大整治，对辖区内企业排查覆盖到位，督促企业安全生产主体责任落实到位，制止并消除员工违章作业行为，并组织人员对安全防护装置开展专项检查，对安全防护装置破损、缺失的企业限期整改并严肃处理。

（三）金华大千泡沫塑料有限公司要吸取事故教训，举一反三，切实落实企业安全生产主体责任，加强对员工的安全生产教育和培训，保证从业人员熟悉并遵守各岗位安全操作规程，对自动成型机安全设施进行定期维护和保养，保证安全设施、设备完好有效运行，督促从业人员严格执行本单位规章制度和操作规程，制止并消除员工违章作业的行为。