2022年6月20日23时17分，位于福建省泉州市南安市霞美镇滨江工业区金河大道8号的泉州市闽达机械制造有限公司生产车间发生一起机械伤害事故，造成一名工人死亡。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）文件规定，市人民政府成立由市应急管理局牵头，霞美镇政府、经济开发区管委会、市公安局、总工会派员参加的事故调查组，同时邀请市纪委监委派员参加事故调查。调查组经过现场踏勘，对事故影像资料、询问笔录、技术鉴定以及相关记录分析，查清了事故发生的原因，认定了事故性质，提出了对相关责任单位和责任人的处理建议，现将事故调查结果报告如下：

一、事故发生单位情况

（一）事故单位概况

泉州市闽达机械制造有限公司，法定代表人：孙培坤，主要负责人：黄飞（总经理），所属必威体育官方网站 ：机械装备制造业，统一社会信用代码：91350583743839413M，工商注册号：350502100018683，企业类型：有限责任公司（自然人独资），经营地址：福建省泉州市南安市霞美镇滨江工业区金河大道8号，经营范围：制造、销售：工程机械及配件、汽车配件、网架配件、紧固件、锻件、铸件、挖掘机推土机四轮一带底盘件、履带总成、链条、支重轮、拖轮、引导轮、齿圈、链板。

（二）劳动组织概况

2018年3月，泉州市闽达机械制造有限公司聘用黄德桂担任泉州市闽达机械制造有限公司链条车间数控车工。双方于2019年、2020年续签了劳动合同。2022年6月20日晚上，黄德桂在泉州市闽达机械制造有限公司生产车间操作数控机床，加工链条轴套。

（三）事故设备概况

事故中案涉链通自动加工线摆放在车间进门左侧靠窗位置，该链通自动加工线主要包括1台镗床LT400（天亿数控）、1台工业机器人TKB2690（TURIN、江苏海安）。生产线为链通自动加工线，其中工业机器人为链通自动加工线的重要组成部分。该工业机器人由机械手本体、控制柜及示教器组成，用于链通工件的抓取、运输等，为固定式工业机器人。潘亮亮担任安全管理员，负责链通自动加工线安全工作。黄德桂担任数控机床操作工，负责链通自动加工线编号（MD-PD-LT-ZT-11）、（MD-PD-LT-ZT-12）数控机床的操作。

（四）属地监管情况

霞美镇人民政府是基层行政机关，依法履行本辖区内行政管理职能，负责辖区内应急管理、安全生产监督管理等工作。

2022年以来，霞美镇人民政府严格依法履职。一是全面落实企业安全生产主体责任。在各企业开展“专题培训教育”活动；对各企业全面摸底排查，试行“等级工作法”，实施分级监管；以网格为单位，根据安全等级及工作难易程度，将辖区内的管理对象以“红橙黄蓝绿”五种颜色进行细分，明确按时间要求开展巡查走访，做到管控精准、服务到位，切实提升网格化服务管理效率。二是扎实推进安全生产标准化提升行动。2022年以来共摸排1263家企业，其中取缔关闭67家，实际存在生产经营行为企事业单位1196家，完成率92.55%。三是全力开展安全生产百日大会战专项行动；开展全覆盖“拉网式”检查督导，进一步做实做细安全风险排查和隐患治理工作；成立5个督导组，“双随机”督促企业深入细致开展自查自改，压牢压实安全生产主体责任20项检查要点落实，建立完善安全风险和隐患“四个清单”，排查隐患1326项，整改完成1326项。

二、事故发生经过和救援过程

（一）事故发生经过

2022年6月20日晚，泉州市闽达机械制造有限公司员工黄德桂在数控车间进行作业时，多次违规在未停机情况下进出链通自动加工线危险区。23时15分，黄德桂再次违规进入链通自动加工线危险区，站在镗床设备前进行异常处理。23时17分，当镗床设备主轴向上提升时，自动推拉门打开，此时黄德桂在机械手臂未暂停的情况下，机械手臂照常运作，黄德桂整个人的后背被机械手臂压在机台上。

（二）救援过程

2022年6月21日5时许，同车间的工友李尉民在熄灯时才发现黄德桂被压在机台上，随即拨打车间主管张超电话，同时报告给人力行政部赖昌长和潘淑霞。潘淑霞接到报告后，分别于5时40分许、6时12分许拨打120、110电话，并立即赶往事故现场。6时00分许，120医护人员到达事故现场。6时29分许，110民警也抵达事故现场。

因黄德桂被机械手臂压在机台上，到场医护人员无法抢救，6时15分许，张超和车间组长黄华星将机械手固定在地板的螺丝拆掉，利用行吊将机械手臂移除。6时20分许，黄德桂被张超、黄华星、车间工友余世平救出，并遵照医护人员叮嘱进行平躺放置，医护人员进行紧急施救以后，确定该员工已无生命迹象。

综上，本起事故信息报送渠道畅通，信息流转及时，应急响应迅速，没有发生次生衍生事故。

三、人员伤亡和直接经济损失情况

本起事故造成1人死亡。死者：黄德桂，男，南安市霞美镇张坑村敬长人。

本起事故造成直接经济损失主要为人身伤亡后所支出费用（包括：丧葬、抚恤、补助及救济费用），共计人民币150万元。

四、事故发生的原因及性质

（一）事故直接原因

泉州市闽达机械制造有限公司存在链通自动加工线的工业机器人安全设备的安装不符合GB11291.1-2011标准第5.5.3条款的规定，工业机器人缺少完备的识别异常风险安全防护功能，黄德桂未在机械运动全部停止的情况下，多次违规进入危险区，导致其受到机械伤害。

（二）事故间接原因

泉州市闽达机械制造有限公司安全生产主体责任落实不到位，该公司存在对工业机器人安全设备配置不足的风险未分级并采取相应的管控措施；该公司存在未采取技术、管理措施落实生产安全事故隐患排查治理制度，未发现并及时并消除安全设备不符合国家标准、员工违规操作的事故隐患。

（三）事故性质

事故调查组认定，泉州市闽达机械制造有限公司“6·20”机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

（一）对责任单位的责任认定及处理建议

泉州市闽达机械制造有限公司在生产经营活动中安全生产保障主体责任落实不到位，违反《中华人民共和国安全生产法》第三十六条第一款、第四十一条第一款、第四十一条第二款规定，对事故发生负主要责任，建议由市应急管理局依法给予行政处罚。

（二）对责任人员的责任认定及处理建议

1.黄德桂在作业过程中未履行从业人员安全生产职责，违反《中华人民共和国安全生产法》第五十七条规定，导致发生生产安全责任事故，对本起事故发生负有直接责任。鉴于其已死亡，不予追究事故责任。

2.泉州市闽达机械制造有限公司主要负责人黄飞未认真履行安全生产管理职责，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，管理职责履行不到位，对事故发生负主要领导责任，建议由市应急管理局依法给予行政处罚。

3.泉州市闽达机械制造有限公司安全管理员潘亮亮负责实施生产作业现场（岗位）安全监管，其未认真履行安全生产管理职责，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）项的规定，岗位职责履行不到位，对事故发生负有管理责任，建议由市应急管理局依法给予行政处罚。

六、事故防范和整改措施

（一）泉州市闽达机械制造有限公司要进一步强化安全生产责任制，落实安全设施设备的配置和管理，加强现场风险管控和隐患排查力度，完善隐患整改专项台账，对存在的安全隐患采取有效措施进行整改，切实把各项安全规章制度和操作规程落到实处。

（二）泉州市闽达机械制造有限公司各级安全管理人员要加强现场管理人员和作业人员安全宣传和培训教育工作，提高人员的安全意识和安全技能。

（三）泉州市闽达机械制造有限公司要深刻吸取事故教训，举一反三，在全公司范围内开展警示教育和隐患排查治理，加强现场安全监督检查，杜绝作业过程中的违规行为，加强本质安全投入，确保生产作业过程中的安全。

（四）各乡镇（街道、经济开发区）要继续抓好辖区内应急管理、安全生产监督管理等工作。将本起事故暴露出的问题向辖区内同类企业予以通报警示，并开展专项检查。