2021年11月25日，上午9时许，在福建省泉州市南安市官桥镇内厝村山后129号泉州乐晨纸制品有限责任公司生产车间发生一起机械伤害事故，造成一名工人受伤，并经送南安官桥医院抢救无效死亡。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）文件规定，市政府成立由市应急局牵头，市工信局、公安局和总工会派员参加的事故调查组，同时邀请市纪委监委派员参加调查。调查组经过现场踏勘，对事故影像资料、询问笔录、技术鉴定以及相关记录分析，查清了事故发生的原因，认定了事故性质，提出了对相关责任单位和责任人的处理建议，现将事故调查结果报告如下：

一、事故发生单位情况

（一）相关单位概况

泉州乐晨纸制品有限责任公司法定代表人：张旗文，所属必威体育官方网站 ：造纸和纸制品业，统一社会信用代码：91350583MA320XAD4C，工商注册号：350583100384789，企业类型：有限责任公司（自然人独资），经营地址：福建省泉州市南安市官桥镇内厝社区内厝村山后129号，经营范围：生产、销售：纸制包装制品。

（二）事故设备概况

发生事故的设备为用于热压整形纸壳的整型机，型号为油压机-35。经鉴定，事故设备存在主要问题有：1.案涉整型机为手工送料和取件的单次循环操作模式液压机，未配备双手操纵装置，不符合《液压机安全技术要求》（GB28241-2012）标准规定。2.案涉整型机在待机状态，外部人员肌体误触液压机正面平台最右边红色手掌型突出按钮时，且人的身体或某部分（头部）靠近危险区域（上滑块运动区域）的速度大于《压力机用光电保护装置技术条件》（GB4584-2007）中附录A确定的K值时，整型机上滑块触及靠近危险区域头部，造成头部伤害事故发生。

（三）生产经营组织情况

2020年5月，泉州乐晨纸制品有限责任公司雇佣吕丽琴担任泉州乐晨纸制品有限责任公司整型机操作工兼装卸工。2021年11月25日上午，吕丽琴和陈丽双在泉州乐晨纸制品有限责任公司生产车间装车发货。

二、事故发生经过和救援过程

（一）事故发生经过

2021年11月25日上午9时许，泉州乐晨纸制品有限责任公司工人吕丽琴在配合装车后，回到整型机工作岗位，发现部分纸盒掉落在整型机周边地面上，吕丽琴探身准备拾捡地面纸盒，误触整型机启动按钮，吕丽琴头部被整型机滑块夹住，受伤出血。一同装车工友陈丽双发现吕丽琴倒在整型机旁，陈丽双急忙叫来工友林鹤志合力将吕丽琴扶到旁边不锈钢桌面上，并于9时9分许电话通知泉州乐晨纸制品有限责任公司负责人张旗文。

（二）救援过程

张旗文接到事故报告后，立即从距离泉州乐晨纸制品有限责任公司约2公里的地方驾驶闽C2GY30皮卡车往现场赶。在事故现场，张旗文看见吕丽琴头部出血已被抬到不锈钢的桌面上。因怕救援不及时，张旗文和工人林鹤志、工人陈丽双合力将吕丽琴抬上皮卡车，并由张旗文驾车，工人林鹤志、工人陈丽双陪同将吕丽琴送往南安市官桥医院抢救。吕丽琴经医院抢救无效死亡。

本起事故救援响应迅速，处置得当，没有发生次生衍生事故。

三、人员伤亡情况

本起事故造成1人死亡。死者：吕丽琴，女，官桥镇内坑村人，根据南安市官桥医院门诊病例记录：吕丽琴因右颞骨开放性、凹陷性骨折致死。

本起事故造成直接经济损失98万元。

四、事故发生的原因及性质

（一）事故直接原因

整型机存在安全隐患，吕丽琴风险防范意识低，探身准备拾捡地面纸盒，误触整型机启动按钮，致使吕丽琴被启动的整型机滑块夹住头部受伤。

（二）事故间接原因

泉州乐晨纸制品有限责任公司企业安全生产主体责任不落实

1.泉州乐晨纸制品有限责任公司未建立全员安全生产责任制和安全生产规章制度；未依法对从业人员进行安全生产教育和培训，未保证从业人员具备必要的安全生产betway必威官方网站 ，未保证从业人员熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，未保证从业人员掌握本岗位的安全操作技能；未在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志；未配备专职或者兼职的安全生产管理人员；未对安全设备进行经常性维护、保养；未建立安全风险分级管控制度并按相应级别采取管控措施；未采取技术、管理措施落实隐患排查治理工作，未能及时发现并消除事故隐患。

2.泉州乐晨纸制品有限责任公司主要负责人张旗文未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，未加强安全生产标准化建设；未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。

（三）事故性质

事故调查组认定，泉州乐晨纸制品有限责任公司“11·25”机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

（一）对责任单位的责任认定及处理建议

泉州乐晨纸制品有限责任公司在生产经营期间，违反《中华人民共和国安全生产法》（2021版）第四条第一款、第二十八条第一款、第三十五条、第二十四条第二款、第三十六条第二款、第四十一条第二款等规定，企业安全生产主体责任落实不到位，对事故发生负有主要责任，建议由南安市应急管理局依法给予行政处罚。

（二）对责任人员的责任认定及处理建议

1.吕丽琴在担任泉州乐晨纸制品有限责任公司整型机操作工期间，违反《中华人民共和国安全生产法》（2021版）第五十八条的规定，其未掌握本职工作所需的安全生产betway必威官方网站 ，风险防范意识低，安全生产技能、事故预防能力不足，导致发生生产安全事故，对事故发生负有直接、主要责任，鉴于其死亡，建议不予追究责任。

2.张旗文在担任泉州乐晨纸制品有限责任公司主要负责人期间，未依法履行安全生产职责，其违反《中华人民共和国安全生产法》（2021版）第二十一条第（一）项、第（二）项、第（三）项、第（五）项的规定，对事故发生负有重要领导责任，建议由南安市应急管理局依法给予行政处罚。

六、事故防范和整改措施

各级各部门、各生产经营单位要“举一反三”认真吸取泉州乐晨纸制品有限责任公司“11·25”电击伤害事故经验教训。

（一）落实安全生产主体责任

泉州乐晨纸制品有限责任公司要遵守有关安全生产的法律、法规、国家强制性标准，加强安全生产管理，完善健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，进一步夯实企业安全管理基础，加强安全生产标准化建设、提升企业本质安全水平，构建安全生产长效机制。

（二）落实属地监管责任

南安市官桥镇人民政府应加大对属地内企业建设项目监督检查工作，指导辖区内村（居）民委员会开展安全生产法律法规、政策宣传，规范辖区内村（居）民委员会日常检查台账的整理工作。按照上级工作要求，结合标准化提升专项行动，进一步督促属地企业落实安全生产主体责任，引导企业开展标准化建设。