2019年11月26日15点30分左右，山东宇兴建设有限公司在中国重汽集团济南商用车有限公司部件制造部联二车间进行钢梁清扫过程中发生一起机械伤害事故，造成1人经抢救无效死亡，直接经济损失112.5万元。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》等法律法规规定，2019年12月3日，章丘区政府批准成立由区应急管理局、区总工会、区公安分局、圣井街道办组成的章丘区“11•26” 山东宇兴建设有限公司一般机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请区纪委监委、区检察院派员参加，对事故展开全面调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位及责任人的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故单位情况

山东宇兴建设有限公司（以下简称宇兴公司），企业类型为有限责任公司，统一社会信用代码，法定代表人王兴东，成立于2004年8月27日，住所地位于泰安肥城市边家院镇驻地。取得了建筑施工安全生产许可证，编号（鲁）JZ安许证字[2005]090033-07;具备建筑施工总承包壹级资质，证号D137086191，防水防腐保温工程及建筑装饰装修工程专业承包壹级资质，证号D237107631。公司设有济南分公司，负责济南地区项目的日常管理。

（二）合同签订情况

2019年11月18日，中国重汽集团济南商用车有限公司与山东宇兴建设有限公司签订合同，将中国重汽集团济南商用车有限公司部件制造部厂房及厂房内设施清扫、清洗等业务发包给山东宇兴建设有限公司。中国重汽集团济南商用车有限公司与宇兴公司签订了专门的安全管理协议，对施工人员进行了入厂前的安全教育，查验了宇兴公司的资质证书，按规定办理了相关作业票证，履行了自身的安全管理职责。

宇兴公司委任刘华东为项目部经理，宁涛协助刘华东管理项目。2019年11月20日，宁涛与彭正芳签订协议，将厂房清扫工作发包给彭正芳，协议价款为每平方米6元，签订协议后，彭正芳让闫雨来负责该项目，闫雨来雇用季书全、季法友等人干活。

（三）事故地点及设备情况

事故地点位于中国重汽集团济南商用车有限公司部件制造部联二车间中间部位，该车间位于部件制造部厂区西南角，东西走向，有东西两个出口，车间东西长128米、南北宽24米，钢架结构、水泥地面，房顶中间有一东西向钢梁，高度为8.5米，事发时该车间内无生产设备、原材物料，无其他生产作业。

发生事故的设备为吉尼Genie S-65伸缩臂高空作业平台车，伸缩臂前段有一工作平台，工作平台长约2米，宽约1米。系宇兴公司租赁的设备，该设备状态完好，不属于特种设备。事发时工作平台底板距地面7.2米。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

11月26日下午季书全在高空平台车工作平台东侧打扫卫生，季法友在平台西侧负责操作平台车。15点30分左右，季书全接触不到需要打扫的钢梁部位，季法友就操纵平台车准备往北移动，以便让季书全接触到钢梁部位打扫。季发友操作失误导致平台车突然加速往北移动，季书全躲避不及、脖子被钢梁和工作平台的护栏夹住，平台车熄火。

（二）应急处置及善后工作情况

事故发生后，季法友喊人帮忙，现场的季法杨使用另一台升降平台把季法友转移到地面，季法友再次启动机器未果。现场人员拨打了120和110，16时10分左右，现场人员用气割设备把高空平台车工作平台的护栏割开，将季书全救下来送往章丘区人民医院进行救治，经抢救无效于当日傍晚死亡。区公安分局、区应急管理局接报后立即安排人员赶赴现场，进行现场勘查、调查询问工作。

11月29日达成赔偿协议，死者家属得到妥善安抚，善后处理工作结束，社会舆情平稳。

三、事故原因和性质

（一）直接原因

季法友操作失误致使高空平台车快速移动，导致季书全颈部被钢梁和工作平台的护栏夹住；又因操作不熟悉未能及时再次启动机器挪开平台车，季书全被夹时间过长，后经抢救无效死亡，这是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1、季书全、季法友两人未经专门安全培训并取得高处作业特种作业资格从事高处作业，安全意识淡薄；季法友没有操作过伸缩臂高空作业平台车，上岗前仅经过半天培训，且不识字，不能满足设备操作说明书对操作人员的素质要求，操作不熟练。

2、自然人彭正芳、闫雨来不具备安全生产条件承揽施工项目，雇用未取得高处作业特种作业资格的人员从事高处作业，未对从业人员进行上岗前的安全教育培训，导致职工安全生产意识淡薄；未制定高处作业专项施工方案，对设备操作人员培训不到位导致其操作不熟练。

3、山东宇兴建设有限公司安全生产主体责任不落实：将自身承揽的业务发包给不具备安全生产条件的自然人，且未签订安全管理协议、约定双方安全管理职责；未按规定对临时雇佣的人员进行上岗前的安全教育培训，现场未配备监护人员，未对承包方的安全施工进行统一的协调、管理，及时发现并消除事故隐患。

（三）事故的性质

经过调查分析，事故调查组认定该事故为一起一般生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）免于追究人员

季书全，男，汉族，1960年12月12日出生，身份证号，未经专门安全培训并取得高处作业特种作业资格违规从事高处作业，对事故发生负有直接责任，鉴于已在事故中死亡，免于追究责任。

（二）建议司法机关立案侦查人员

1、季法友，男，汉族，身份证号，未经专门安全培训并取得高处作业特种作业资格违规从事高处作业，安全意识淡薄，设备操作不熟练导致事故发生，对事故发生负有直接责任，涉嫌构成犯罪，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十二条第四款之规定，建议司法机关立案侦查。

2、闫雨来，男，汉族，身份证号,雇用未取得高处作业特种作业资格的人员从事高处作业，未对从业人员进行上岗前的安全教育培训，导致其安全意识淡薄；未制定高处作业专项施工方案，对设备操作人员培训不到位导致其操作不熟练。对事故发生负有直接责任，涉嫌构成犯罪，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十二条第四款之规定，建议司法机关立案侦查。

（三）行政处罚及其他问责建议

1、李其会，男，汉族，身份证号，中共党员，宇兴公司济南分公司副总经理，负责该公司章丘项目的管理。对下属将工程发包给自然人的行为失察，对项目的监管缺失，未督促、检查章丘项目部的安全生产工作，对事故发生负有重要领导责任，建议肥城市纪委依纪依法予以处理，处理结果函告章丘区纪委和区安委会办公室。依据《安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，建议区应急管理局对其处上年年收入30%罚款的行政处罚。

2、刘华东，男，汉族，身份证号，中共预备党员，宇兴公司中国重汽集团济南商用车有限公司项目经理，项目安全生产第一责任人。放任宁涛将项目发包给不具备安全生产条件的自然人，对承包方的施工监管缺失，对事故发生负有重要责任，建议肥城市纪委依纪依法予以处理，处理结果函告章丘区纪委和区安委会办公室。依据《山东省安全生产条例》第四十五条第二款之规定，建议区应急管理局对其处人民币1万元罚款的行政处罚。

3、秦国栋，男，汉族，身份证号，中共党员，宇兴公司中国重汽集团济南商用车有限公司项目专职安全员，负责项目部安全教育培训、安全巡查、现场监护等工作。对闫雨来雇佣未取得高处作业特种作业资格的人员进行高处作业的行为失察，事发时未在现场监护、未及时发现并消除事故隐患，对事故发生负有重要责任，建议肥城市纪委依纪依法予以处理，处理结果函告章丘区纪委和区安委会办公室。

4、翟德利，男，汉族，身份证号，中共党员，宇兴公司分管副总经理，对济南分公司监管不到位，对事故发生负有领导责任，建议肥城市纪委依纪依法予以处理，处理结果函告章丘区纪委和区安委会办公室。

5、宁涛，男，汉族，身份证号，宇兴公司中国重汽集团济南商用车有限公司项目部协调负责人，负责项目部日常工作。发包工程后未对承包方的安全施工进行统一的协调、管理，对事故发生负有重要责任，建议山东宇兴建设有限公司根据内部管理规定对其作出严肃处理，处理结果报区应急管理局备案。

6、彭正芳，男，汉族，身份证号，在不具备安全生产条件的情况下承揽施工项目，未履行项目管理责任，对事故发生负有责任，建议山东宇兴建设有限公司依法解除与其签订的承包合同。

7、山东宇兴建设有限公司安全生产主体责任不落实：将自身承揽的业务发包给不具备安全生产条件的自然人，未与承包方来签订安全管理协议，约定双方安全管理职责；未按规定对临时雇佣的人员进行上岗前的安全教育培训；未对承包方的安全施工进行统一的协调、管理，未及时发现并消除事故隐患，对事故发生负有重要责任，依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，建议区应急管理局对其处罚款30万元的行政处罚。

五、事故防范和整改管理措施建议

针对此次事故暴露出的问题，为认真吸取事故教训，严格落实企业安全生产主体责任和部门监管责任，举一反三，严防类似事故再次发生，提出以下防范措施和整改建议：

1、山东宇兴建设有限公司要严格执行安全生产法律法规和标准规范，进一步完善安全生产规章制度，加强对项目部员工的安全教育和培训，特殊作业要审查相关人员资格并按规定制定作业方案，作业前要完善安全技术交底，杜绝将承揽的施工项目发包给无资质的自然人。总公司要加强对各分公司的检查，明确安全责任，落实安全生产责任制考核，加大对项目部的检查力度，杜绝生产安全事故再次发生。

2、中国重汽集团济南商用车有限公司要督促企业内各承包单位认真落实法律法规要求，切实履行安全生产主体责任，建设全过程衔接的闭环管理机制，压实层级责任，提升自主管理能力。各承包单位要强化安全教育培训，提高员工素质，健全全员参与、覆盖所有岗位的安全生产责任制，加大施工现场巡查、安全隐患排查治理力度，发现违章作业行为及时进行制止。

3、各镇街、各负有安全生产监管职责的部门要深刻汲取此次事故教训，以全省安全生产集中整治为契机，治理一批重大安全隐患，严惩一批违法违规行为，惩戒一批严重失信企业，问责曝光一批责任不落实、措施不力的单位，督促企业建立健全安全生产风险隐患和突出问题自查自纠长效机制，严防各类生产安全事故发生。