2018年9月27日，蚌埠市高新区安徽百特新材料科技有限公司在组织清理配浆罐时发生中毒窒息事故，造成 1 人死亡，4 人受伤。

接到事故报告后，省领导和市委、市政府主要领导分别作出重要批示，要求全力抢救伤者，做好家属安抚和死者善后工作，举一反三，全面排查整改事故隐患，防范各类生产安全事故发生，同时委托市委常委、市政府副市长胡启望等领导迅速赶往现场，了解事故情况，指导伤员救治和应急处置工作。

为查明事故原因，明确事故责任，依据《中华人民共和国安全生产法》（以下简称《安全生产法》）和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，市政府成立了由安监、公安、监察、总工会和高新区管委会等有关单位同志组成的事故调查组，并邀请禹会区检察院派员参加，开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定、综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了责任处理建议，并针对事故暴露出的薄弱环节，提出了防范措施建议。现报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故有关单位基本情况

1、劳务承包单位：安徽恒置建筑劳务分包有限公司（以下简称恒置公司），位于怀远县榴城镇， 2016年10月9日注册成立，类型为有限责任公司，统一社会信用代码：91340321MA2N11EJ4T，经营范围：建筑劳务分包、建筑工程施工；园林绿化工程施工；建筑材料、五金电料、机电设备、花卉苗木销售。

2、劳务发包单位：安徽百特新材料科技有限公司（以下简称百特公司），位于蚌埠市高新区高新路222号，2012年注册成立，类型为有限责任公司（自然人投资或控股），统一社会信用代码：91340300050199126M，经营范围：保温材料及生产设备、制造装备的研发、生产、销售；环保建筑材料、碳纳米材料及其应用系列产品、产业化装备的研发、生产、销售及技术服务；自营产品及技术的进出口业务（国家禁止及限制的产品及技术除外）。该公司现有员工约70人，主要生产外墙保温材料无机真空绝热板等产品。

（二）事故设备情况

事故设备为百特公司真空绝热板芯材生产车间2号配浆罐（共4只罐）。该芯材生产线由江苏省海安县白甸建荣机械配件厂生产并安装和调试，2017年4月建成并投入试生产。芯材生产线项目没有到区发改部门备案。

配浆罐用于芯材生产原料的混配，生产原料主要成分有：木薯淀粉、粒状棉、玻璃棉、凹凸棒土、报纸、明矾、防水剂、水等。该罐直径4.4米、高3.1米，为钢制立式敞口罐，其上方30厘米处搭建了操作平台，形成了相对密闭空间。根据检修需要，平台上边缘对应4只配浆罐各开有长80厘米、宽50厘米的检修口。

2017年11月芯材生产线停产，配浆罐停用。配浆罐停用后企业对罐体内进行了清理，罐内余料排入沉淀池。

2018年8月因内涝，企业将沉淀池内的罐内余料又抽回罐内。余料为稀糊状、灰黑色。由于余料内含有淀粉、报纸等在微生物长期作用下特别是在夏季易产生硫化氢等有毒气体。硫化氢较空气重，易在储罐内沉积。

事故发生后，安监部门委托第三方机构进行了对罐内气体进行了取样检测，硫化氢、一氧化碳均有检出注。

注：经专家认证，正常情况下罐内存在的硫化氢、一氧化碳等有害气体浓度不会达到第三方机构检测出的浓度，检测出的浓度不超标原因为救援过程中通风导致。

（三）劳务发包情况

2017年12月26日，百特公司与恒置公司签订劳务分包合作协议，合作内容为恒置公司全权负责百特公司厂区内建筑、道路管网、绿化、清洁等工作，合作期限1年。2018年9月，百特公司拟恢复芯材生产线生产，配浆罐内余料由于长时间存放产生异味，需对配浆罐进行清理，将因内涝抽回配浆罐内的余料排入沉淀池并清理配浆罐内沉淀物。9月22日，百特公司安全负责人张前成联系了恒置公司张殿楼，经其同意后由周家良介绍崔海珠负责现场清罐作业，崔海珠召集了黄守权、花顺金、花永固、花纯堆、花纯安、胡本海等6人（均超过法定退休年龄）于9月23日到公司清理配浆罐。

（四）人员伤亡情况和直接经济损失

本次事故造成崔海珠1人死亡，黄守权、花顺金、花纯堆、花永固等4人受伤, 直接经济损失约150万元，主要用于工亡补偿和伤者救治。

（五）安全生产监管情况

1、2018年6月29日，高新区安委办印发了《关于开展高新区有限空间作业安全大检查的通知》（蚌高安办〔2018〕24号），通报原国家安监总局通报的8起有限空间事故情况，组织辖区企业开展有限空间自查。百特公司接到文件后对本单位有限空间进行了辨识，辨识结果是企业存在有限空间作业，但未制定工贸企业有限空间条件确认清单。区安委办文件规定将开展企业有限空间自查情况的抽查注，区安监局计划与用电安全、特种作业证检查同时于10月份进行。

注：高新区安委会办公室《关于开展高新区有限空间作业安全大检查的通知》（蚌高安办〔2018〕24号）规定检查时间为2018年6月29日至8月29日。

2、高新区安监局制定了2018年度的安全生产执法检查计划（蚌高安监〔2018〕12号）并经管委会批复（蚌高管〔2018〕196号）。今年1-9月份，区安监局已开展了152次安全检查，尚未对百特公司进行执法检查。从2014年至事故发生前，区安监局多次组织安全生产教育培训，150余家企业约220人参加了培训，培训内容涉及有限空间作业。

二、事故发生经过和应急救援情况

（一）事故发生经过

9月23日，崔海珠带领黄守权、花顺金、花永固、花纯堆、花纯安、胡本海计共7人开始清理配浆罐。在清理另外3只配浆罐过程中作业人员已感觉到配浆罐内气味难闻，有臭味，但没有引起警惕。9月27日，清理最后的2号配浆罐。下午3时左右，在打开配浆罐底部排料阀将余料排出后还剩余约15厘米深的余料时，黄守权、花顺金通过检修口下到配浆罐内进行清理作业。数分钟后，两人呼喊“救命”随即晕倒。罐外作业人员花永固、崔海珠、花纯堆听到呼救后，立即报告企业安全负责人张前成，同时三人先后下到配浆罐内施救也中毒晕倒。

（二）应急救援情况

下午3时05分，百特公司安全负责人张前成接到报告后立即赶往现场并通知相关人员赶来救援，同时拨打了120急救电话。企业人员陈碧玉、王长军、李龙、刘勇等陆续赶到，立即启动空压机利用平台上的压缩空气工艺管道向配浆罐内送风。送风约10分钟后，企业救援人员王长军、李龙两人先后下到罐内施救，他们利用现场的消防水带从中毒人员的胸部绑住，上面的人员将其拉出。

王长军、李龙两人首先将晕倒靠在入口直梯旁的中毒人员救出后，发现1名中毒人员（崔海珠）侧躺在罐底，口鼻已被余料浸入，随即将其救出，其余3人仰面平躺在罐底的中毒人员随后陆续获救（救援过程中始终向罐内送风）。

下午3时20分，5名中毒人员全部救出并由救护车送往医院救治，经救治后4人获救，崔海珠经抢救无效死亡。

（三）应急救援评估

黄守权等2人遇险后，3名现场作业人员立即呼救，但未采取防护措施即下罐救援，造成遇险人员增加。企业人员接报后，立即采取了通风措施正确施救，同时拨打了120医护救援，为抢救争取了时间，减轻了事故后果。接到事故报告后，高新区管委会立即启动了应急救援预案，区安监、公安等相关单位和部门在第一时间赶赴现场开展救援，卫生计生部门和医疗机构调集专家全力抢救受伤人员，省、市安监部门相继赶赴现场督导救援处置工作，事故善后处理工作已顺利完成，社会秩序稳定。

经评估，本次事故现场作业人员初期处置不当，造成事故后果扩大；企业、有关部门和属地政府后期处置合理，减轻了事故后果。

三、事故原因及性质

（一）直接原因

配浆罐内余料经长时间存放产生了硫化氢等有毒有害气体，现场作业人员未佩戴防护用品的情况下进入罐内作业导致事故发生。

（二）间接原因

1、安徽恒置建筑劳务分包有限公司安全生产主体责任不落实，现场安全管理缺位，未进行有限空间作业风险辨识，未向作业人员进行风险告知并采取相应的防护措施。

2、安徽百特新材料科技有限公司有关人员安全生产职责履行不到位，未对劳务承包单位进行严格管理。

3、高新区安监局未能及时、有效开展有限空间专项治理工作，导致百特公司未纳入有限空间重点监管企业。

4、高新区管委会有关领导未能及时掌握和解决安全生产工作中存在的突出问题。

（三）事故性质

经调查认定，安徽百特新材料科技有限公司“9.27”中毒窒息事故是一起一般生产安全责任事故。

四、事故责任认定

（一）建议不追究刑事责任人员

崔海珠，男，56岁，配浆罐清理现场作业负责人，违规组织作业，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，免于追究其责任。

（二）建议给予行政处罚的人员

1、张殿楼，男，54岁，安徽恒置建筑劳务分包有限公司负责人，未对劳务派遣人员开展安全生产教育培训工作，对事故的发生负责责任，其行为违反了《安全生产法》第十八条第三项注的规定，依据《安全生产法》第九十二条第一项注的规定，建议对其处上一年年收入30%罚款。

注：《安全生产法》第18条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：

（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；

《安全生产法》第92条：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：

（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款；

2、张先成，男，49岁，安徽百特新材料科技有限公司副总经理，安全生产分管责任人。未认真履行安全生产管理人员职责，未组织对本企业的有限空间进行辨识，违反了《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》（国家安全生产监督管理总局令第 59 号）第七条注的规定，对事故的发生负有管理责任。依据《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》（国家安全生产监督管理总局令第 59 号）第三十条第一款注的规定，建议对其处人民币9000元。

注：《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》第7条：工贸企业应当对本企业的有限空间进行辨识，确定有限空间的数量、位置以及危险有害因素等基本情况，建立有限空间管理台账，并及时更新。

第30条：工贸企业有下列情形之一的，由县级以上安全生产监督管理部门责令限期改正，可以处3万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处1万元以下的罚款：

（一）未按照本规定对有限空间作业进行辨识、提出防范措施、建立有限空间管理台账的

3、张前成，男，51岁，安徽百特新材料科技有限公司安全员，开展有限空间作业专项检查不力，未对有限空间作业现场进行安全检查和监督，未落实作业现场安全防范措施，违反了《安徽省安全生产条例》第二十三条第一项注的规定，对事故的发生负有直接管理责任。依据《安徽省安全生产条例》第四十九条第三项注的规定，建议对其处人民币2万元的罚款。

注：《安徽省安全生产条例》第23条生产经营单位进行爆破、吊装、挖掘、建筑物拆除、危险场所动火作业、高处作业、有害有毒和有限空间作业、临近高压线路作业、临近油气输送管道作业、临近重大危险源作业等危险作业，应当确定专人进行现场统一指挥，由安全生产管理人员进行现场安全检查和监督，并采取下列安全管理措施：

（一）设置作业现场安全区域，落实安全防范措施；

第49条：生产经营单位有下列行为之一的，责令限期改正，可以处二万元以上十万元以下的罚款；逾期未改正的，责令停产停业整顿，并处十万元以上二十万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处二万元以上五万元以下的罚款：

（三）违反本条例第二十三条第一款规定，未落实现场安全管理措施的。

（三）建议给予行政问责的人员

1、严寒，男，26岁，高新区工作人员（区安监局从高新投资集团借用），具体负责监管安徽百特新材料科技有限公司安全生产工作。未及时检查企业开展有限空间作业辨识管控的情况，对事故的发生负有监管责任。建议由高新区管委会依据有关规定予以问责。

2、吕冠祥，男，49岁，中共党员，高新区安监局局长，主持局全面工作，未督促下属人员开展有限空间专项治理检查工作，对事故的发生负有领导责任，建议给予诫勉谈话。

3、董磊，男，52岁，中共党员，高新区总经济师，协助管委会主任管理安全生产工作，对高新区安监局组织开展有限空间专项治理工作存在的问题失察，对事故的发生负有领导责任，建议责令其在高新区管委会领导班子会议上做书面检讨并予以通报批评。

（四）建议给予行政处罚的单位

安徽恒置建筑劳务分包有限公司，作为承包方，未认真履行安全生产管理责任，未对劳务人员进行安全教育培训和有限空间作业技术交底，现场管理严重缺失,对事故的发生负有主要管理责任。以上行为违反了《安全生产法》第二十五条第一款、第四十条注的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项注规定，建议对其处以人民币34万元的罚款。

注：《安全生产法》第25条：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产betway必威官方网站 ，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

第40条：生产经营单位进行爆破、吊装以及国务院安全生产监督管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业，应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。

第109条：发生生产安全事故的，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：

（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款。

（五）建议作出深刻书面检查单位。

高新区安监局，履行安全生产管理职责不到位，建议责令其向高新区管委会作出深刻书面检查。

五、事故主要教训

（一）企业主体责任不落实，安全管理意识淡薄。企业是安全生产责任主体，其主要负责人对本企业的安全生产工作全面负责。企业负责人及安全管理人员意识淡薄，日常的安全管理不到位，安全生产风险隐患处于失控状态，不发生事故是侥幸，发生事故是必然。

（二）县区政府没有对安全监管予以最大的支持。高新区企业密集，安全监管力量相对薄弱，管委会有关领导没有及时了解和解决安全监管过程中所遇到的突出问题，导致监管部门对事故发生企业监管不到位，埋下安全隐患。

六、事故防范措施

（一）全面落实企业安全生产主体责任。安徽恒置建筑劳务分包有限公司要认真吸取事故教训，举一反三，严格落实企业安全生产主体责任，按照《安全生产法》等有关法律法规规定，建立健全安全生产责任制，制定全员安全生产责任清单并抓好落实。加强对从业人员包括雇佣人员的安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产betway必威官方网站 和安全操作技能。全面辨识有限空间等安全风险，深入排查整改事故隐患，建立健全并严格执行有限空间作业审批制度，确保安全生产。

（二）切实加强有限空间作业安全监管。各监管部门要按照“管必威体育官方网站 必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则，进一步增强政治意识和责任担当，把有限空间作业安全监管责任落实到领导、部门和岗位，研究措施，彻底整改，集中力量对辖区的工贸企业开展有限空间辨识再排查、再检查，对存在有限空间作业风险的企业必须纳入监管台账，确保排查不留盲区、不留死角。

（三）强化有限空间作业专题安全教育宣传培训工作。采取多种形式，以此次事故和其他典型事故为案例，加强对企业负责人、安全员及安监部门监管人员有限空间作业安全生产业务培训，增强有限空间作业的安全生产意识，督促企业落实安全生产责任制，提高从业人员安全意识、安全操作技能和事故应急处置能力，有效防范和遏制有限空间作业生产安全事故发生。

（四）牢固树立安全发展理念，夯实安全生产基础。各县区政府（管委会）要充分认识安全生产的极端重要性，牢固树立安全生产红线意识，采取切实有效的措施加强安全生产工作，扎实开展安全生产“铸安”行动，推进安全生产风险管控“六项机制”建设，督促生产经营单位严格遵守有关安全生产法律、法规。高新区管委会要认真查找安全生产工作存在的薄弱环节，抓紧研究解决安监部门执法检查技术力量不足等突出问题，通过购买社会化服务、聘用专家方式加强监管执法技术支撑体系建设，组织开展全面检查，建立“问题、整改、责任”三个清单，责令企业全面落实建设项目安全设施“三同时”规定，提高本质安全水平，坚决遏制各类事故发生。