2021年2月22日11时许，赣州市万循新材料有限公司发生一起4名现场人员和2名施救人员中毒的中毒事故。

事故发生后，市、区领导高度重视。市委常委、市人民政府常务副市长高世文立即赶赴赣州市万循新材料有限公司，对伤员救治、安抚和事故调查处理作了调度。市政协副主席、区委书记胡晓平、区人民政府区长张景霖、市应急管理局局长邓旺华以及区领导黄建鸫、肖承椿、廖伟、廖肇洲、汤荣福、谢博、钟平等分别在第一时间赶到赣州市万循新材料有限公司，了解事故情况，部署救治和安抚工作，并及时召开会议，强调不惜一切代价抢救伤员，查明原因，严肃处理。区领导徐平华、范军明、谢秀平等分别第一时间赶到区人民医院部署伤员救治工作。

2月23日，区人民政府依法成立了区应急管理局牵头，与区公安局、区总工会、区生态环境局、赣州高新技术产业开发区综合监管办公室组成的事故调查组，同时邀请区监察委员会派员参加，聘请化工专家组成专家组，对赣州市万循新材料有限公司“2.22”中毒事故进行全面调查。区委常委、区人民政府常务副区长肖承椿亲自主持召开事故调查组会议，对事故调查工作提出了具体要求。

事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅相关材料、询问相关人员等方式，并结合专家组意见，查明了事故原因，认定了事故性质，划分了事故责任，对事故责任者和责任主体单位提出了处理意见，同时提出了事故防范和整改措施。

调查认定，赣州市万循新材料有限公司“2.22”中毒事故是一起生产安全责任事故。

一、基本情况

（一）事发时间和事发地点

1、事发时间：2021年2月22日11时许

2、事发地点：赣州市万循新材料有限公司（单位地址：赣州高新技术产业开发区火炬大道30号）溶解车间。

（二）伤亡情况

1、重度中毒2人

谢六秀，女，1975年12月26日生，赣州市宁都县人，2020年12月入职赣州市万循新材料有限公司，溶解车间操作工。

余伯福，男，1966年9月21日生，本科，南昌市西湖区人，赣州市万循新材料有限公司技术总监。

2、中度中毒4人

张圣德，男，1965年5月17日生，初中文化，赣县区人，赣州市万循新材料有限公司溶解车间班长。

罗有凤，女，1970年2月13日生，赣县区人，赣州市万循新材料有限公司溶解车间操作工。

雷宇嘉，男，1997年2月8日生，初中文化，湖南省郴州市桂阳县人，2020年7月入职赣州市万循新材料有限公司，2021年1月任溶解车间技术员，事故救援人员。

廖丁山，男，1967年3月15日生，赣县区人，赣州市万循新材料有限公司萃取车间分离工，事故救援人员。

（三）赣州市万循新材料有限公司及其溶解车间概况

赣州市万循新材料有限公司是一家从事废旧锂离子电池正极粉料钴、镍、锂的综合回收利用企业，统一社会信用代码：91360721MA38YGC9951,法人代表：刘娟娟，注册资本：600万元，成立日期：2019年11月4日。该公司成立后租赁赣州市芯隆新能源材料有限公司位于赣州高新技术产业开发区火矩大道30号的厂房和生产设备从事生产。由于疫情影响，2020年8月开始对原生产设施和环保设施进行修缮和完善，2020年10月开始生产调试。该公司除了营业执照未提供其他行政审批性证照及资料，环评和排污许可、风险分级管控、安全生产标准化等都是延用原赣州市芯隆新能源材料有限公司办理的手续。春节前招聘40名员工，2月20日全体员工入厂上班。

溶解车间的功能是对磁钢粉料通过加硫酸进行浸出反应，然后通过压滤进行渣水分离，分离出来的水溶液进入下一道萃取工序。该车间共有4套反应釜，8个净化桶、2个高酸桶、2个纯碱配制桶、1套酸雾吸收塔与反应釜连接。该车间钢棚结构，东西向敞开，反应釜与净化桶由西向东“一”字形排列，操作平台东西向贯穿通透，东西两边各有一楼梯供员工上下操作平台。

（四）生产原料和辅助原料

生产原料为磁钢粉料，辅助原料有浓度为98%硫酸、纯碱、双氧水、盐酸、硫酸钠、氢氧化钠和P204、P507萃取剂等。

2021年1月24日，购入磁钢粉料120吨，供货商为王庭良。

（五）持证上岗情况

安全员罗晓辉于2020年9月25日取得安全生产betway必威官方网站 管理能力考核证，证号：360521********4817，发证机关：赣州市行政审批局；分管安全生产工作的副总经理颜春于2019年12月19日取得安全生产betway必威官方网站 管理能力考核证，证号：512301********5592，发证机关：赣州市行政审批局。

（六）直接经济损失

目前主要是治疗费。截止2021年3月18日直接经济损失约32万元，其中治疗费30万元，物料损失约2万元。

二、事故经过和应急处置情况

（一）事故经过

2021年2月22日10时30分，溶解车间班长张圣德和员工罗有凤佩戴口罩开始向反应釜投放磁钢粉料。罗有凤操作行车将一小包（约半包400公斤）磁钢粉料投放到3#反应釜，又将一大包磁钢粉料准备投放到5#反应釜。这时谢六秀和技术总监余伯福上了平台，谢六秀站在5#反应釜旁割包放料。一会儿，班长张圣德从罗有凤手中接过行车操作器慢慢将磁钢粉料抖入5#反应釜，而罗有凤则去了13#净化桶压滤。11时许，约投了三分之一包磁钢粉料，5#反应釜突然出现冒釜现象，班长张圣德立即停止投料，往5#反应釜注水，并要谢六秀关闭搅拌电源。因谢六秀找不到开关，班长张圣德又叫谢六秀注水，自己去关闭搅拌电源。关闭搅拌电源后，张圣德感觉气闷难受，就叫快跑，自己则往东方向跑，晕倒在9#净化桶旁。罗有凤本想去叫人，急往西方向（来上班方向）跑，看到谢六秀和余伯福倒在平台上，边跑边喊，下楼梯后晕倒在地。

（二）应急处置情况

萃取车间钟四英从车间出来听到叫喊声，立即返回车间报告，在萃取车间的公司副总经理颜春和员工廖丁山快速展开救援。颜春把晕倒在楼梯边的罗有凤施救出来，并说平台上有人，廖丁山则上了平台，看到余伯福倒在平台上，急去拖行，在拖行时突然感到呼吸困难，往回下楼梯时摔倒在地，头部受伤。颜春安顿好罗有凤后又上了平台，拖行余伯福2米左右后也感到不适，急下楼梯而晕倒了。总经理王迎春及其他岗位的同志立即赶来，总经理王迎春吩咐司光耀拨打“120”，并安排人员将救出来的中毒人员送到大门边，等候救护车。生产部长邱毅和工友钟浦禧分别将颜春和廖丁山抱出车间。雷宇嘉和一工友上了平台将余伯福救出来后，听说平台上还有人，雷宇嘉又和化验室主任曹鹏上了平台，在施救谢六秀时，雷宇嘉当场晕倒。机修班长王斌接着上了平台将雷宇嘉背下，曹鹏和一工友将谢六秀抬下平台。晕倒在9#净化桶旁的张圣德几分钟后逐渐苏醒过来，在工友的搀扶下慢慢走下了平台。副总经理颜春清醒后安排机修班长王斌和机修工钟浦禧从消防柜取出防毒面具戴上到现场搜巡，以免有伤员遗漏。司光耀拨打“120”后十分钟左右，区人民医院两辆救护车到达，将谢六秀、余伯福、张圣德、罗有凤、雷宇嘉、廖丁山等6名中毒人员送到区人民医院抢救。

11时40分，区应急管理局、赣州高新技术产业开发区综合监管办公室、区公安局和区卫健委等单位领导及相关同志赶到赣州市万循新材料有限公司，立即对现场进行处置。

三、事故原因分析

（一）直接原因

不明组分磁钢粉料中含有硫化物。当往酸性釜液中投入磁钢粉料后，短时间内产生大量含有硫化氢的气体，导致反应釜冒釜和操作平台局部区域硫化氢气体浓度超标。

（二）间接原因

1、风险辨识不到位。磁钢粉料购入后，仅对其中的金属含量进行了检测分析，而未对存在的其他有害物质作详细分析。在对物料中的危险因素辨识不充分和对可能带来安全风险未作研判的情况下，安排员工投料作业。

2、员工佩戴的劳动防护用品满足不了职业防护要求。含有硫化物的磁钢粉料在反应釜与硫酸进行浸出反应，释放出有毒气体，而员工作业时佩戴的防护用品起不到防毒作用。

3、安全培训教育不规范，员工专业能力不足。对从业人员未根据各岗位特点进行安全技能和应急处置betway必威官方网站 培训，培训学时未满足原国家安监总局《生产经营单位安全培训规定》要求。员工专业能力不足，自我保护意识不强，遇到异常情况，处置不当。

4、救援个体防护用品配备不足。明知是中毒事故，但参加救援人员未佩戴防中毒用品，导致了施救人员中毒。

5、安全生产基础工作不够牢。未制定防中毒应急救援专项预案，未制定溶解车间岗位操作规程，车间班组无投料和作业记录，应急救援设备配备不齐，管理人员安全生产工作职责不明晰等。

四、责任划分和处理意见

1、邱毅，生产部部长，现场安全管理不到位；罗晓辉，专职安全员，安全管理基础工作不扎实；曹鹏，化验室主任，对物料的化验不全面。以上同志负管理责任。

2、余伯福，技术总监，现场中毒人员，对物料试验有可能带来风险辨识不到位，对现场出现的异常情况技术把控不到位，负技术管理责任。

3、颜春，副总经理，分管安全生产工作，安全生产管理工作履职不到位，负领导责任。

建议由赣州市万循新材料有限公司对以上同志作出处理，将处理情况报区应急管理局备案。

4、王迎春，总经理，履行《中华人民共和国安全生产法》和《江西省安全生产条例》规定的职责有差距，负重要领导责任。建议区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条（一）之规定，对总经理王迎春处以贰万柒千元整（￥27000.00）罚款。

5、赣州市万循新材料有限公司对从业人员安全培训教育和日常安全管理不到位，现有安全管理能力、水平、从业人员安全素质、生产设备和安全设施难以满足生产安全要求，安全生产保障力不强，是本起事故的责任主体单位。建议区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条（一）之规定，对赣州市万循新材料有限公司处以叁拾伍万元整（￥350000.00）罚款。

6、赣州高新区综监办督促赣州市万循新材料有限公司完善有关生产手续，经高新区评估认定符合安全生产要求后方可复工复产。

五、事故防范和整改措施

1、赣州市万循新材料有限公司要深刻吸取事故教训，加强安全生产管理，落实安全生产主体责任。要从现场安全管理、安全生产规章制度的建立健全、安全责任体系建设和安全责任落实等方面进行一次大排查，克服薄弱环节。要根据事故风险特点制定综合和专项应急预案，并加强应急演练，提高应急处置水平和科学施救能力。要为员工配备符合国家规定和职业要求的个体劳动防护用品，保障员工的健康不受到职业的影响。

2、强化员工的安全培训教育工作，切实增强员工的安全意识、制度意识和责任意识，提高员工的安全技能水平。特别是对新员工要做到先培训，后上岗，未培训，不上岗，求实效，确保他们熟悉掌握安全生产规章制度和操作规程，知晓自身的安全责任，从而自觉地投入到安全生产活动中去。

3、构建安全生产风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制。要持续开展隐患排查治理，建立隐患排查治理信息台账。要从原辅材料的采购储存到生产使用各个环节全方位、全过程辨识存在的安全风险，并进行分类梳理，确定安全风险类别和等级，对安全风险进行有效管控，并建立“一图”、“一排”、“三清单”。

4、赣州高新技术产业开发区综合监管办公室要加强对承租企业的管理，指导承租企业入园时完善安全生产条件，防止承租企业带“病”入园。赣州高新技术产业开发区综合监管办公室和区应急管理局要以此次事故为教训，举一反三，进一步形成合力，加强监管，以安全生产专项整治三年行动为抓手，推动企业安全健康发展。