2018年8月10日傍晚18点43分，内蒙古日升智博冶金有限责任公司发生了一起机动车伤害事故，造成1人死亡。

2018年8月11日1时许，化德县委、县政府接到报告后，县委、县政府领导高度重视，成立了以县安委会副主任、政府副县长薛永任组长的事故调查领导小组对事故进行初步调查，并要求事故企业停止生产，保护现场，彻底查找事故原因，妥善做好亡者善后工作。同时成立了由县安监局牵头，县纪委监委、县公安、县工会、县经信商务、工业园区管委会参加的联合调查组，对该事故依法开展调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，细致勘察事故现场，调查询问当事人和现场人员，调取视频监控，查阅有关资料和记录；查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡情况；认定了事故性质，提出了对有关事故责任人和责任单位的处理意见，并针对事故原因及暴露出的问题提出了事故防范措施和建议。现将调查情况报告如下：

一、事故发生单位概况：

内蒙古日升智博冶金有限责任公司是经乌兰察布市经信委批准成立，固定资产投资1.2亿元，年产量10万吨铬系列产品的铁合金生产企业。该公司位于化德县长顺工业园区，占地面积6万平方米，员工255人，法人乔俊峰，企业统一社会信用代码91150922341304846J，现有25500KVA硅铬铁矿热炉一台，三台4000KVA低微碳铬铁精炼炉，2017年11月25日正式建成投产运营，主要生产销售：高碳铬铁、硅铬合金、低微碳铬铁。是一家手续齐全，合法生产经营企业。

二、事故发生经过

2018年8月10日18点20分左右，内蒙古日升智博冶金有限责任公司三号精炼炉8名炉前工在班长宋春平的带领下，出完本班最后一炉高温熔融铬铁，各炉前工也基本把各自工作按规定完成，其中炉前工邬建峰是负责指挥天车将放完铁水的钢包水淬后吊运到渣池，并与渣池内钢铁铸件撞击将钢包内附着的铬铁磕出，然后和副班长李成一同用铁钩将渣池中的包底铁勾出用叉车把锅底铁运往成品车间。18点30分李成和邬建峰把从渣池中钩出的包底铁装上叉车，由邬建峰驾驶叉车把包底铁运往成品车间，李成步行回到冶炼车间准备和其他工友进行交班前最后一道工序给3号精炼炉打眼作业（按规定邬建峰和李成钩铁作业必须在18点30分完成，因为18点30分后装载车要进入渣池进行清渣作业，装载车清渣作业时严禁人员进入渣池，同时交班前必须完成精炼炉打眼工作，待下班上岗时出铁）。李成回到冶炼车间十来分钟后，班长宋春平组织工人进行打眼作业，这时李成发现邬建峰还未回到冶炼车间，询问了几个工友也未见，给邬建峰打电话也关机，由于打眼作业已开始，大家忙于打眼也没多想，都认为邬建峰可能有事提前下班。待19点30分左右打眼完成，大家收拾完现场，陆续离开，李成不放心邬建峰又到渣池和邬建峰常待的几个地方寻找，也未发现邬建峰，给邬建峰打电话还是关机，找到班长宋春平问也没有邬建峰消息。李成下班后，直接赶到邬建峰家中了解情况，询问其家人均说其未回家，李成感到事情蹊跷，马上打电话告诉宋春平，并和邬建峰妻子一同打车赶往公司寻找邬建峰下落。宋春平接到电话后，急忙跑到门房和通勤车上询问查找邬建峰去向，门卫和通勤车司机均未看见邬建峰离开。宋春明感觉情况不妙，急忙打电话给生产副总任福兵告诉邬建峰失踪情况，任福兵接到电话后，马上通知厂部其他领导，一起赶往门房了解情况，此时寻亲的家属也和李成一同赶到，任福兵马上组织人员由公司领导带队分头寻找，寻找到23点左右，磁选车间传来消息，磁选车间装载车司机毛得存在挖掘从渣池运来的铬渣给磁选设备上料时，从渣堆中发现一条人腿从渣池中露出，还有一个压扁的安全帽。任福兵等公司领导接到消息立即赶到现场，并拨打110、120。大约20分钟公安干警到达现场，立即组织人员挖掘渣堆寻找死者身躯。经过大约一个多小时的挖掘清理，找到死者身躯，经死者妻子确认，死者为邬建峰。警察随即封锁了现场，对死者死因展开调查，并及时上报县委政府。通过公安人员大约两天不辞辛苦，不懈努力工作，逐一调取车间所有视频监控，终于在事发后第二天下午，从车间的一个视频监控中查找到邬建峰死因，是装载车司机吴瑞在2018年8月10日18点43分清渣池中的铬渣时，在不知情的情况下，将私自一人进入渣池钩包底铁的炉前工邬建峰撞入渣池，致其死亡。

三、救援处置情况

2018年8月10日20时内蒙古日升智博冶金有限公司相关领导接到炉前工邬建峰失踪消息后，立即组织人员四处搜寻，大约23点左右，磁选车间传来消息，磁选车间装载车司机毛得存在挖掘从渣池运来的铬渣给磁选设备上料时，从渣堆中发现一条人腿从渣池中露出，还有一个压扁的安全帽。任福兵等公司领导接到消息立即赶到现场，并拨打110、120。大约20分钟公安干警到达现场，立即组织人员挖掘渣堆寻找死者身躯。经过大约一个多小时的挖掘清理，找到死者身躯，经死者妻子确认，死者为邬建峰。公安干警随即封锁了现场，对死者死因展开调查，同时上报县委政府。县委政府领导及相关部门负责人接到通知后，第一时间赶到现场，安抚死者家属，了解事故情况。县委政府领导当场作出指示，要求企业立即停止生产、保护好现场、做好死者善后工作。并连夜召开紧急会议，成立了以县安委会副主任、政府副县长薛永任组长的“8.10”事故调查领导小组对事故进行初步调查。同时成立了由县安监局牵头，县纪委监委、县公安、县工会、县经信商务、工业园区管委会参加的联合调查组，对该事故依法开展调查，彻查事故原因。

四、事故造成人员伤亡、财产损失及善后处理情况

（一）事故造成1人死亡，无受伤人员，没有财产损失。

（二）当事人基本情况：死者邬建峰，身份证号：152***************，男，汉族，45岁，内蒙古乌兰察布市化德县朝阳镇补龙湾村人，内蒙古日升智博冶金有限责任公司炉前工。

（三）内蒙古日升智博冶金有限公司与死者亲属于2018年8月22日签定协议，内蒙古日升智博冶金有限公司一次性赔偿给死者亲属丧葬补助金、一次性工亡补助金、供养直系亲属抚恤金976000元，配偶生活补助金200000万，因尸体不全等造成的精神抚恤金374000元，共计1550000元。

五、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

1、死者邬建峰为增加本班产量效益，违反安全管理规定，超越作业时间，私自一人进入渣池作业被清渣的装载机撞击，是造成其死亡的直接原因。

2、装载车司机吴瑞在驾驶装载车进入渣池清渣时，违反安全管理规定，在未确认渣池内有无人员的情况下盲目作业，将钩铁的邬建峰撞倒在渣池，是造成邬建峰死亡的又一直接原因。

（二）间接原因

1、内蒙古日升智博冶金有限责任公司对从业人员安全培训不到位，致使邬建峰安全意识淡薄，违章冒险作业。

2、内蒙古日升智博冶金有限责任公司安全管理人员未尽到日常安全管理职责，对工人违章作业监督不到位。

3、内蒙古日升智博冶金有限责任公司规章制度执行不力，造成日常管理和规章制度执行出现“两张皮”现象。

（三）事故性质认定

内蒙古日升智博冶金有限责任公司“8.10”一般生产安全事故是一起生产安全责任事故。

六、事故责任的认定及处理意见

（一）事故责任认定

1、内蒙古日升智博冶金有限责任公司是本起事故的责任主体，企业管理人员未能很好依法履行安全生产管理职责，导致企业内部安全管理缺失，执行各项规章制度不力，对从业人员安全教育培训不到位，对从业人员违规违章作业监管不到位，造成日常管理和规章制度执行出现“两张皮”现象。故对本起事故的发生负有主体责任。

2、乔俊峰，内蒙古日升智博冶金有限责任公司法人、总经理，负责内蒙古日升智博冶金有限责任公司全面工作，未依法严格履行主要负责人的安全管理职责，未能有效领导督促检查本单位安全生产工作，存在管理缺失。故对本起事故的发生负有主要领导职责。

3、任福兵，内蒙古日升智博冶金有限责任公司副总经理分管生产、安全等管理工作，履行安全生产管理职责不到位，未能有效组织安全管理人员对从业人员执行规章制度进行监督管理，对公司员工安全教育培训、作业安全、安全隐患排查等工作监督管理不到位。故对本起事故的发生负有主要管理责任。

4、赵永，内蒙古日升智博冶金有限责任公司三号楼炉长，负责三号炉生产、安全管理工作，对从业人员安全教育不到位，组织安全检查和隐患排查不到位，对工人违章监督管理不到位，未履行好炉长的安全管理职责。故对本起事故的发生负有直接管理责任。

5、赵志刚，内蒙古日升智博冶金有限责任公司安环部部长，负责公司日常安全管理工作，未履行好安全管理职责，隐患排查开展不力，对员工的安全教育培训不到位，未能很好的执行落实各项规章制度，对现场作业人员的违规作业监督不到位。故对本起事故的发生负有安全管理责任。

6、吴瑞，内蒙古日升智博冶金有限责任公司装载车司机，在驾驶装载车进入渣池清渣时，违反安全管理规定，在未确认渣池内有无人员的情况下盲目作业，将钩铁的邬建峰撞击身亡。故对本起事故的发生负有直接责任。

7、邬建峰，内蒙古日升智博冶金有限责任公司炉前工，为增加本班产量效益，违反安全管理规定，超越作业时间，私自一人进入渣池作业被清渣的装载机撞击身亡。故对本起事故的发生负有主要责任。

（二）事故责任者的处理意见

1、内蒙古日升智博冶金有限责任公司在本事故中负主体责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三条第四款和《安全生产法》第一百零九条第一款之规定，发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款，建议对其处以罚款人民币20万元。

2、乔俊峰，内蒙古日升智博冶金有限责任公司法人、总经理，负责日升智博公司全面工作，未依法严格履行主要负责人的安全管理职责。未能有效领导督促检查本单位安全生产工作，存在管理缺失，故对本起事故的发生负有主要领导职责，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第一款处以上一年年收入的30%的罚款，因乔俊峰上一年的年工资无法确定，依据《生产安全事故罚款处罚规定》第四条第一款之规定，对主要负责人乔俊峰的年收入按化德县统计局公布的上年在岗职工平均年工资5.7万元标准的5倍计算，两项合计后，建议对乔俊峰处以罚款人民币8.6万元。

3、任福兵，内蒙古日升智博冶金有限责任公司副总经理，分管生产、安全等管理工作，履行安全生产管理职责不到位，未能有效组织安全管理人员对从业人员执行规章制度进行监督管理，对公司员工安全教育培训、作业安全、安全隐患排查等工作监督管理不到位，故对本起事故的发生负有主要管理责任。依据《安全生产法》第九十三条之规定，建议撤销任福兵副总经理职务。

4、赵永，内蒙古日升智博冶金有限责任公司三号楼炉长，负责三号炉生产、安全管理工作，对从业人员安全教育不到位，组织安全检查和隐患排查不到位，对工人违章监督管理不到位，未履行好炉长的安全管理职责，故对本起事故的发生负有直接管理责任。建议内蒙古日升智博冶金有限责任公司按照公司管理规定给予其相应的处罚。

5、赵志刚，内蒙古日升智博冶金有限责任公司安环部部长，负责公司日常安全管理工作，未履行好安全管理职责，隐患排查开展不力，对员工的安全教育培训不到位，未能很好的执行落实各项规章制度，对现场作业人员的违规作业监督不到位，故对本起事故的发生负有安全管理责任。建议内蒙古日升智博冶金有限责任公司按照公司管理规定给予其相应的处罚。

6、吴瑞，内蒙古日升智博冶金有限责任公司装载车司机，在驾驶装载车进入渣池清渣时，违反安全管理规定，在未确认渣池内有人的情况下盲目作业将钩铁的邬建峰撞击死亡，故对本起事故的发生负有直接责任。建议内蒙古日升智博冶金有限责任公司对其予以辞退，并追究其法律责任。

7、邬建峰，内蒙古日升智博冶金有限责任公司炉前工，为增加本班产量效益，违反安全管理规定，超越作业时间，私自一人进入渣池作业被清渣的装载机撞击身亡，故对本起事故的发生负有主要责任。因其已死亡，免于追究其责任。

七、整改措施

1、企业加强对《安全生产法》及相关法律法规的贯彻落实，提升内部生产安全的红线意识和底线思维。

2、强化企业内部管理人员职责，明确责任，并依法履行安全生产管理职责，加强对企业内部的安全管理，严格落实各项规章制度，坚决杜绝管理制度和实际操作“两张皮”现象。

3、加强从业人员的安全教育培训，全面提高从业人员的安全素质和安全意识。

4、加强隐患排查，严查违章作业、冒险作业，落实各项安全防范措施，做到举一反三。

5、严格按照整改措施进行整改落实，深刻吸取事故教训，认真剖析事故原因，坚决杜绝类似事故再次发生。

后附：内蒙古日升智博冶金有限责任公司“8.10”事故调查组成员名单