2022年7月1日，苏尼特右旗应急管理局接到旗信访局信访转办函（苏右信转字〔2022〕4号），举报：2022年4月21日早，新蒙新材料有限公司一分厂3号硅锰合金矿热炉发生生产安全事故，造成一人死亡。7月1日，苏尼特右旗应急管理局立即组织应急管理综合行政执法大队赴新蒙新材料有限公司和乌兰察布医学高等专科学校附属医院开展调查核实工作。经初步调查核实，2022年4月21日，新蒙新材料有限公司一分厂1号硅锰合金矿热炉25500KVA发生喷炉灼烫生产安全事故，造成一名炉面工杨润虎烫伤，后经医院经抢救无效死亡。

旗委政府高度重视事故调查工作，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，经旗政府批准，7月6日，成立了由政府常务副旗长哈斯巴特尔任组长，苏尼特经济开发区纪工委、苏尼特右旗公安局、苏尼特右旗工会、苏尼特右旗人力资源服务中心、苏尼特右旗应急管理局有关部门负责同志和相关工作人员参加的苏尼特右旗新蒙新材料有限公司“4·21”生产安全事故瞒报调查组(以下简称瞒报事故调查组)，并聘两名相关必威体育官方网站 专家依法参与事故调查工作。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，展开事故调查。

通过调查核实掌握的证据（见附件1），查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，核实了该企业对该起事故瞒报的过程，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故单位及事故设备概括

（一）事故单位基本情况

苏尼特右旗新蒙新材料有限公司，法定代表人： 何骏辉，注册资本：10,000万(元)，统一社会信用代码：911525240755581803，注册地址：内蒙古锡林郭勒盟苏尼特右旗朱日和工业园区（原白雁湖院内），经营范围：锰硅合金、高碳锰铁、中碳锰铁、低碳锰铁、硅铁、铬铁、岩棉制品、碳素制品生产及销售；矿产品、富锰渣销售及进出口贸易；生产设备、厂房、房屋的租赁。

于2013年8月6日成立，位于苏尼特右旗朱日和工业园区，毗邻集二线铁路，紧临208国道及二广高速公路，运输条件较为便利。公司于2013年8月整体收购原苏尼特右旗白雁湖化工有限责任公司，投资3.5亿元，对两台（1号和2号）2.55万KVA矿热炉进行生产工艺和环保设施进行改造和升级；又于2014年6月整体收购原苏尼特温都尔化工有限责任公司全部资产，并对两台（3号和6号）1.3万KVA矿热炉主要生产工艺和环保设施进行改造和升级，该项目于2014年9月取得旗经信局年产12万吨硅锰合金整合变更项目备案（苏右经信原字〔2014〕11号），2015年7月取得安全现状评价报告。

（二）发生事故设备情况

1号硅锰合金矿热炉25500KVA为混凝土框架结构，共四层，建筑面积10400㎡。主要生产硅锰合金，采用有渣法冶炼，主要使用焦炭作还原剂，锰矿石、锰渣、硅石作原料，石灰石作熔剂，每次按一定的配比投料在电炉内连续生产。

（三）1号硅锰合金矿热炉25500KVA发生事故时电极状态

1.三相电极深入炉内，深浅不一，A、B相深入炉内浅，C相深入炉内较深，A、B相周围化料慢，C相周围化料快。造成熔池内不一致的电弧区、反应区、熔融区。料面下沉不一致。熔池内反应生成的气体不能及时释放，而在熔池内积聚。使熔池内压力持续升高，当某一瞬间，因为电极位置变动或其他因素造成料层震动时，压力平衡被打破，熔池内气体冲破料层对它的阻碍冲出熔池，夹带出大量的红料及半成品或液体产品，就发生了大塌料。三相电极不符合操作规程电极应深入炉内在同一平面的要求。在电炉生产过程中，由于原料颗粒小，粉碎料、原料含水、下料不一致等原因。经常会出现电极深度不一致的现象。每班必须测量电极的消耗量。作业人员应依据电流、电极深度做经常性的调整。使电极保持在同一深度。二楼炉面作业班长未依据操作规程要求，组织配电工等人员及时调整电极深度在同一平面上。

2.专家通过查阅2022年4月21日4时操作记录，发现A、B、C三相电极电流不一致，出入太大。A相540A,B相554A,C相590A,故造成A、B相电极化料慢，C相化料快的生产不正常现象。未形成三相电极统一的熔池。不符合操作规程电极之间电流不能相差10A的要求。

3.二楼楼面作业人员未及时调整，三相电极深度不一致，三相电流不一致的生产不正常现象，造成熔池内不能及时形成统一的电弧区、反应区、熔融区。作业班长未及时组织配电工等人员调整A、B相电极下放深度，和C相在同一平面上；未及时调整三相电流平衡。松动料面。泄放熔池内气体，导致出现塌料喷料喷火事故。

二、事故主要经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

2022年4月21日，大夜班作业人员王瑞宏（班长）、柳三存（副班长）、弓顺利（炉面工）、马建忠（1号炉长，已离职）、杨润虎（炉面工）五人正在1号硅锰合金矿热炉25500KVA二楼冶炼作业。岳美玲（配电工）在二楼配电室工作。

1号硅锰合金矿热炉正常生产的情况下，每6小时出一炉铁，每炉铁从炉内流出大约需要30分钟左右，出炉准备工作需要20分钟。按照惯例，每个班组要在上班时间出完本班冶炼的铁。由于1号炉的交接班时间是7时30分，因此，6时40分左右，班长王瑞宏通知所有炉台人员准备下一楼开炉眼，为出炉做准备，接到通知后，人员均到一楼炉前做准备工作，杨润虎未按照班长王瑞宏的要求及时下楼帮助出炉，在炉台二楼短暂停留，此时1号硅锰合金矿热炉突然喷炉，喷出的高温溶液和气体对附近的杨润虎和王瑞宏造成了灼烫伤害。

（二）事故应急救援经过

1.作业人员自救逃生情况。事故发生后，6时51分,马建忠（一分厂1号炉炉长）立即向公司主要负责人何骏辉电话报告相关情况，伤者杨润虎在马建忠和王瑞宏的搀扶下，来到行政办公楼门口，7时，何骏辉立即安排王国平（安全员）开车将伤者杨润虎送往乌兰察布医学高等专科学校附属医院，在G55二广高速集宁北出口被120救护车接走。

2.医院救治情况。120救护人员，8时40分,在G55二广高速集宁北出口将伤者杨润虎接走。约上午9时，杨润虎到达乌兰察布医学高等专科学校附属医院，医院进行烧伤治疗床照射、注入生理盐水等初步处理救治，至中午，杨润虎状态平稳，王国平于是外出吃饭。约13时左右，王国平接到医院电话，准备下达《病危病重通知书》，要求家属签字为杨润虎割气管进行抢救，王国平在与杨润虎家属沟通后，杨润虎儿子杨宇魏同意签字。经抢救无效，于14时22分左右乌兰察布医学高等专科学校附属医院认定杨润虎死亡。

（三）事故报告经过

2022年4月21日6时50分，新蒙新材料有限公司一分厂1号硅锰合金矿热炉25500KVA发生喷炉事故。

4月21日6时51分，马建忠（一分厂1号炉炉长）立即向公司主要负责人何骏辉电话报告相关情况，并将伤者杨润虎搀扶到行政办公楼门口。

4月21日7时，何骏辉立即安排王国平（安全员）开车将伤者杨润虎送往乌兰察布医学高等专科学校附属医院。

4月21日14时22分左右，伤者杨润虎死亡。何骏辉自行决定，不向当地安全监管部门上报事故情况，安排聂刚（办公室主任）和张禾勇（工作人员）前往医院与死者杨润虎儿子杨宇魏见面商议善后工作，随后，何骏辉与死者杨润虎儿子杨宇魏达成意外死亡补偿协议书，赔偿金额127万元。

新蒙新材料有限公司及时采取相应的应急救援措施，但未按照国家有关规定在事故发生后向当地安全生产监管部门报告事故情况。

三、事故造成的人员伤亡和经济损失

（一）人员伤亡情况

事故造成1人死亡，1人受伤。

伤亡人员信息表

（二）直接经济损失

据测算，事故造成直接经济损失壹佰贰拾捌万壹仟元（小写1281000元）。（见附件2）

四、事故性质认定

依据安全生产有关法律、法规的规定，事故调查组认定，该事故是一起一般生产安全瞒报事故；同时是企业安全生产主体责任落实不到位，企业安全生产管理不到位导致的一起一般生产安全责任事故。

五、事故原因

（一）直接原因

1、2022年4月21日，在电炉生产过程中，由于原料颗粒小，粉碎料、原料含水、下料不一致等原因，导致电极深度不一致。二楼楼面作业人员未能及时发现，三相电极深度不一致，三相电流不一致的生产不正常现象，造成熔池内不能及时统一化料，作业人员未及时调整A相电极下放深度，以及未及时调整三相电流、松动料面泄放熔池内孔洞气体，导致孔洞内气体受高温膨胀，出现坍料喷料喷火事故。

2、杨润虎由于未按照班长王瑞宏的要求，及时从二楼作业平台撤离，同时，未按照有关规定正确佩戴安全面罩，导致直接吸入喷料，造成重度呼吸道损伤，经抢救无效死亡。

（二）间接原因

1.企业安全生产主体责任落实不到位。没有层层压实安全责任，公司、分厂、车间各级管理人员和作业人员安全生产责任履职不力。

2.企业安全生产管理力量薄弱。安全管理人员未尽到监督管理职责，未及时制止和纠正作业人员违反操作规程的行为。

3.安全教育培训工作不到位。安全教育培训工作培训针对性不强、效果不显著，未能够有效提升作业人员的安全意识。

六、事故责任人认定与处理建议

（一）事故直接责任人与处理建议

杨润虎未正确佩戴劳动防护用品，违反操作规程，对事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免于责任追究。

（二）事故间接责任人员与处理建议

1.何骏辉，新蒙新材料有限公司主要负责人。对本单位的安全生产管理方面履职不到位，在生产安全事故发生后，未按照国家法律法规要求在规定时限内如实报告当地负有安全生产监督管理职责的部门，作为单位安全生产第一责任人负有安全生产瞒报主要责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条、第八十三条，《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条、《国家安全监管总局关于印发生产经营单位瞒报谎报事故行为查处办法的通知》第三条、第四条的规定。对瞒报事故的发生应负直接责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条第二款的规定，建议处生产经营单位的主要负责人上一年年收入的百分之百，计84000元的罚款。同时，依据《国家安全监管总局关于印发生产经营单位瞒报谎报事故行为查处办法的通知》第十四条，建议吊销何骏辉安全管理合格证书。

2.胡凤林（现已离职），事故发生时为新蒙新材料有限公司的安环部长，负责公司安全生产监督管理工作。未对安全生产状况进行经常性检查，对本单位的安全生产管理方面履职不到位。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第四十六条，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条，处其上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款，建议处其上一年年收入百分五十的罚款，因无法准确核定其2021年度收入，建议处内蒙古自治区2021年度城镇居民平均工资收入百分之五十的罚款，计25635元。

3.王永红，事故发生时为新蒙新材料有限公司一分厂厂长，负责一分厂生产安全管理工作，对一分厂的安全生产管理工作履职不到位，负有安全管理不到位的责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第四十六条，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，处其上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款，建议处其上一年年收入百分之五十的罚款，因无法准确核定其2021年度收入，建议处内蒙古自治区2021年度城镇居民平均工资收入百分之五十的罚款，计25635元。

4.刘伟，事故发生时为新蒙新材料有限公司安全员，负责现场安全管理工作，负有安全管理不到位责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第四十六条，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，处其上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款，建议处其上一年年收入百分之二十五的罚款，因无法准确核定其2021年度收入，建议处内蒙古自治区2021年度城镇居民平均工资收入百分之二十五的罚款，计12817.5元。

5.王国平，事故发生时为新蒙新材料有限公司安全员，负责现场安全管理工作，负有安全管理不到位责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第四十六条，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，处其上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款，建议处其上一年年收入百分之二十五的罚款，因无法准确核定其2021年度收入，建议处内蒙古自治区2021年度城镇居民平均工资收入百分之二十五的罚款，计12817.5元。

6.马建忠（现已离职），事故发生时为新蒙新材料有限公司一号炉炉长，负责1号炉现场安全生产工作。事故发生前未及时发现三相电极深度不一致，三相电流不一致的生产不正常现象，未及时发现和制止作业人员违反操作规程的行为，未认真履行工作职责。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第四十六条，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，处其上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款，建议处其上一年年收入百分之二十五的罚款，因无法准确核定其2021年度收入，建议处内蒙古自治区2021年度城镇居民平均工资收入百分之二十五的罚款，计12817.5元。

（三）对事故单位责任认定与处理建议

新蒙新材料有限公司对事故的发生负有主要责任，且发生事故后并未按照国家有关规定如实报告当地负有安全生产监督管理职责的部门，而是瞒报了该起事故。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第八十三条，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款，《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第一款的规定，建议处300万元的罚款。依据《生产经营单位瞒报谎报事故行为查处办法》第十四条，建议停产停业整顿5个月。

（四）安全生产监管部门责任认定与处理建议

苏尼特右旗应急管理局作为冶金必威体育官方网站 的主要监管部门，在该起企业瞒报安全生产事故中负有监管职责，内蒙古锡林郭勒苏尼特经济开发区按权限负有开发区内安全生产监管职责。为进一步严格落实安全生产监管职责提出以下处理建议：

1.建议苏尼特右旗应急管理局主要负责人向锡林郭勒盟应急管理局和苏尼特右旗人民政府做出深刻检查；

2.建议苏尼特右旗纪委监委约谈苏尼特右旗应急管理局党委。

3.建议给予苏尼特右旗应急管理局冶金工贸股股长侯俊波诫勉谈话并调离现工作岗位。

4、建议给予内蒙古锡林郭勒苏尼特经济开发区综合业务科安全生产专员刘志伟诫勉谈话。

4.建议苏尼特右旗应急管理局要深刻吸取此次事故教训，加大对生产经营单位安全生产工作的监督检查力度。

七、防范措施和建议

（一）坚决落实企业安全生产主体责任。要严格落实企业主体责任制，层层压实安全生产管理责任，杜绝“三违”现象的发生。

（二）加大安全投入，持续提升智能化建设工作。一是企业应进一步提升高风险设备的远程操作和自动化操作水平，使作业人员减少在高风险环境内暴露时间；二是企业应聘请专业技术人员，不断提高生产工艺，不断改善作业环境，完善安全操作规程，防止同类事故再次发生。

（三）加强主要负责人和安全管理人员的法治意识。加大对相关安全生产法律法规的培训力度。深刻汲取“4·21”事故教训，不断创新培训形式、丰富培训内容，提升主要负责人、主管人员、相关责任人员的法律意识，发生生产安全事故后，应及时上报当地安全生产监督管理部门，坚决杜绝“瞒报、谎报、迟报、漏报”行为。

（四）加大从业人员安全教育培训力度。按照《中华人民共和国安全生产法》“三管三必须”原则，重新成立安全管理机构。加强对于习近平总书记关于安全生产重要论述的学习，严格落实国务院安全生产“十五条硬措施”，全面加强从业人员安全教育培训力度，未经安全生产经营培训合格的从业人员，不得上岗作业；安全教育培训从企业实际出发，强调培训的针对性、实效性，避免走形式、走过场。

（五）组织开展全员安全警示教育活动。企业要组织召开由全体职工参与的事故警示会，吸取教训，举一反三，全面提升职工安全意识和安全操作技能，杜绝“三违”行为。

（六）坚决做好复工复产前安全生产工作。企业要结合实际情况制定复工复产前隐患排查整改工作方案，切实开展隐患排查工作，隐患不整改合格，不得复工复产。

（七）加强安全生产举报投诉查处。进一步加强对安全生产举报投诉工作的社会宣传，鼓励社会各界监督举报各类安全隐患，加大并落实举报奖励，通过设立举报信箱、电子邮箱、举报电话等方式构建举报投诉平台，凝聚社会监督合力，及时发现并排除重大事故隐患，制止和惩处非法违法行为。