2020年7月20日9时40分许，杭州荣达新型材料有限公司（以下简称荣达公司）减水剂车间东门左侧成品储罐发生一起储罐爆炸事故，造成1人死亡。事故造成直接经济损失153万元。

杭州市临安区应急管理局接到事故报告后，于2020年7月20日，依据杭州市临安区人民政府委托，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，牵头成立了由区应急管理局、监委、公安分局和总工会等单位组成的“杭州荣达新型材料有限公司‘7·20’爆炸事故调查组”。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，于2020年7月22日委托杭州市安全生产科学技术有限公司对事故原因进行技术分析，已于2020年8月13日形成了《杭州荣达新型材料有限公司“7.20”爆炸事故技术分析报告》，同时事故调查组深入事故现场勘查、调取现场监控视频、调查询问当事人，查阅收集相关资料，查明了事故的发生经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议和防范措施。现将事故调查情况报告如下：

一、企业概况

杭州荣达新型材料有限公司原名临安荣达膨化建材有限公司，成立于2001年3月，2018年更名为杭州荣达新型材料有限公司。公司原位于锦北街道环城北路502号，2017年底因为原地址拆迁，陆续把生产线搬到现在的青山湖街道发达路1号，至2019年初完全搬迁完成。

荣达公司是一家从事新型材料的技术研发、技术咨询、技术服务及成果转让：生产、销售：膨润土、混凝土外加剂、新型绿色保温材料；服务：货运：货物专用运输（罐式）；销售：建筑材料（除砂石）、电缆、五金。道路货物运输（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）的企业。公司主要产品为聚羧酸减水剂及保温材料。公司法人代表:郑忠荣，注册资本伍仟万元整，属于私营有限责任公司。公司现有厂区占地约20000平方米，建有标准厂房8栋和3栋办公用房。设置有两个生产车间，分别是聚羧酸减水剂车间及自动砂浆生产车间（保温车间），同时公司配套建有试验室用于全套的砂浆实验和混凝土外加剂的生产及研发。

荣达公司设有生产部、财务部、技术部、办公室共4个专职管理部门。公司现有员工29人，工作制度为根据订单间歇式生产。

二、事故经过及抢救过程

根据杭州荣达新型材料有限公司前期的隐患排查结果，2020年7月20日7点半左右，唐某祥、童某贤两人来到杭州荣达新型材料有限公司减水剂车间，车间主任徐某忠交代2人到车间平台上加装护栏。大概上午8点多，两人开始在车间平台上焊接平台护栏，9点30分左右，此时已焊接走廊护栏6m，事故成品槽距离最近焊接距离约2m。由于检修走廊平台在成品槽上方有个高度提升，需要做一个斜护栏，唐某祥在平台上量尺寸，童某贤从平台上下来走到车间门口切割机那里准备取材。9点40分多分时，车间内徐某忠从减水剂车间的北门走出，童某贤刚准备切割材料，成品槽4发生爆炸（见事故车间装置布置图）。

爆炸导致减水剂车间内储罐上方屋顶被罐体冲开；成品槽储罐4底座与筒体之间被撕裂，筒体及顶盖整体从车间内穿过屋顶飞至车间南墙外旁；唐有祥被爆炸冲击波抛飞至车间外南侧，距离爆炸点13.6m；童济贤被成品罐4内倾泻的液体冲至车间角落；车间东侧22m外一辆汽车被掉落的彩钢瓦砸到。

爆炸发生后，徐某忠、俞某某（荣达公司员工，非减水剂车间岗位）、荣达公司副总经理兼安全管理员郑某琴先后赶到事故现场，9点55分郑某琴打电话通知120，郑某懿打电话通知110，10点左右郑某琴打电话通知公司法人郑某荣。10点20分左右120到达现场，现场确认唐某祥人已死亡。

三、现场勘验情况

发生事故的位置为减水剂车间（轻钢结构）。减水剂车间呈东西向矩形布置，车间东西向长22m，南北向宽14.2m。车间分别在东侧、北侧中间位置开设门口，其中东侧大门为主要的人流与物流出入口，北侧主要为人流出入口。

车间内西端布置有1层钢质工作平台，平台东西向宽6.3m，布置有3台聚羧酸减水剂复配釜及1台计量水槽；东侧大门入口南侧从东往西分别布置成品槽区、原料槽区。其中，成品槽区东西向共布置2只成品槽；原料槽区共布置4只原料槽及临时存放有4只原料塑料吨桶。东侧大门北侧与北侧大门东侧区域堆放有杂物、退回的成品桶、栏杆制作材料（方钢材料）。车间内南侧，设有钢质工作平台通向成品槽的检修走廊平台，检修走廊平台宽1.1m，高3.1m，在成品槽处上方抬升至4.1m。

聚羧酸减水剂生产工艺：平常操作时先往复配釜中加4吨水，然后再加入助剂大母液（聚羧酸高性能减水剂）或者小母液（聚羧酸保坍剂）或者葡萄糖酸钠粉，这三种物料没有固定的加入顺序。加完助剂后再往复配釜中边加水边搅拌，目测溶液透明后作业完成。事故成品槽4内成品的配方比例为2吨大母液、1.5吨小母液、9.5吨水，0.2吨葡萄糖酸钠粉。

事故发生装置为车间内成品槽4。该成品储槽与成品槽5均在车间地面存放，未设装置基础固定，每台成品储槽均为常压储罐，设有通风口及排气口，管径分别为DN80、DN60。

两台成品储槽均由杭州临安华龙防腐玻璃钢有限公司出售，由唐有祥等个人安装，投运时间为2017年4月。成品储槽为玻璃钢材质，直径3.1m，规格25m3。

两台成品储槽物料为聚羧酸减水剂。其工作原理是用泵将车间内配置好的复配釜内聚羧酸减水剂通过管道打入成品储槽进行储存。当成品外售时，连接槽车与成品槽底部的管道，用泵将成品打入槽车。事故发生时，成品槽4内储存物料约12吨。

事故发生地点在成品槽4放置处，成品槽4发生爆炸，爆炸导致成品槽4筒体与底板连接处断开，储罐筒体及顶盖整体向上飞出，破坏车间屋顶彩钢瓦后落在车间南侧墙外。储罐顶部呈现“十字”贯穿式撕裂口，排气口连接处被整体炸飞。成品槽4边上的检修走廊平台受到破坏，走廊平台及钢梁扭曲。死者被爆炸冲击波抛飞至车间外南侧，落点至爆炸点13.6m。

事故车间装置布置情况见下图。

四、事故原因

经对事故现场勘察、调取监控视频、询问相关当事人、查阅公司各项安全生产管理制度和有关资料，并结合技术分析报告，调查组认定，导致这起事故的原因主要有以下几个方面：

（一）直接原因

存放在成品槽内的聚羧酸减水剂，因为复配了葡萄糖酸钠，在高温高湿的环境下霉变产生了一氧化碳、甲烷、乙酸乙酯、乙酸丁酯等易燃易爆气体，遇到焊接平台栏杆时产生的高温焊渣，导致爆炸发生。唐某祥在登高作业中未按规定佩戴安全绳、安全帽等防护用品，被爆炸的冲击波抛出坠落地面造成死亡。

（二）间接原因

1、发现产品产生不明气体，但未能引起重视，未进行安全风险隐患排查，进行相应的安全风险辨识及安全隐患治理。

2、未对外来人员进行安全培训教育，未进行安全交底，未要求作业人员穿戴劳动防护用品。

3、未按规定对动火作业、高处作业等危险作业实施审批管理，制定施工方案并确定专人现场统一指挥或派遣安全生产管理人员进行现场监督。

五、事故性质

经调查认定，荣达公司“7•20”爆炸事故是一起生产安全责任事故。

六、对事故责任单位及有关责任人员的处理建议

（一）荣达公司，对产品产生的气体未经安全风险辨识，未采用技术手段，发现并消除事故隐患的行为涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第三十八条的规定；未对外来人员进行安全培训教育，并严格督促作业人员佩戴好安全防护用品的行为涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款的规定；未按规定对动火作业、高处作业等危险作业实施审批管理，制定施工方案并确定专人现场统一指挥或派遣安全生产管理人员进行现场监督的行为涉嫌违反《浙江省安全生产条例》第十八条的规定，对该起事故的发生负有主体责任，建议区应急管理部门依法对其进行行政处罚。

（二）郑某荣（荣达公司法定代表人兼总经理），作为公司主要负责人督促、检查本单位的安全生产工作不力，对外来人员管理、动火作业、登高作业审批等问题未能及时发现并整改的行为涉嫌违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定，建议区应急管理部门依法对其进行行政处罚。

（三）郑某琴（荣达公司副总经理兼安管员），作为公司的安全管理负责人，对外来作业人员未落实安全培训，在实施登高作业、动火作业中，未按公司规定对相关高危作业行为落实审批制度，安全意识淡薄，建议荣达公司根据公司相关规定给予相应的处理。

（四）徐某忠（荣达公司聚羧酸车间车间主任），对车间生产的产品没有及时采取相应技术进行风险辨识，在车间内动火作业没有审批，登高作业没有佩戴相关安全防护用品的行为没有进行安全监管，监管缺失，建议荣达公司根据公司相关规定给予相应的处理。

（五）唐某祥（电焊作业人员），在实施登高作业、电焊作业前未按照公司规定进行审批，且登高作业中未按规定佩戴安全绳、安全帽等安全防护设备，安全意识淡薄，鉴于其已在事故中身亡，故不再追究其责任。

七、事故防范和整改措施

（一）杭州荣达新型材料有限公司应针对本次事故，按“四不放过”原则，认真反思，总结教训，采取切实措施纠正本次事故暴露出的问题：

①建立完善包括承包商作业、特殊作业（尤其是动火作业、受限空间作业、临时用电等、高空作业等）等在内的安全管理制度并严格执行；应建立完善生产安全操作规程和安全管理台帐。

②切实落实安全管理制度和操作规程的执行，通过严格的检查和对违章人员的严历处罚，杜绝“三违”行为。

③认真做好企业的安全教育培训工作，特别是动火作业等特殊作业的安全教育培训。安全教育培训除了本企业员工，还应包括外来人员与外包单位、培训时应如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。

④加强车间内现场安全管理，通过规范物料存放、张贴物料安全周知卡及岗位安全警示标志，制定岗位安全操作规程并要求严格实施，严禁在生产车间内吸烟及从事与生产无关事项，做到规范、安全生产。

（二）区应急管理局及住建局要将该类产品（建材减水剂）变质霉变所带来的危险性告知辖区内所有同类生产企业及使用企业（工地），并采取必要的安全防范措施。同时将此次事故的原因上报上级主管部门，对同必威体育官方网站 生产活动进行示警，防止同类事故的发生。

（三）属地政府要认真吸取事故教训，举一反三，严格落实安全生产“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的责任体系，按照“管必威体育官方网站 必须管安全，管业务必须管安全，管生产必须管安全”的原则，切实抓好本辖区的安全生产工作，坚决防范安全生产事故的发生。

2020年7月20日9时40分许，杭州荣达新型材料有限公司（以下简称荣达公司）减水剂车间东门左侧成品储罐发生一起储罐爆炸事故，造成1人死亡。事故造成直接经济损失153万元。

杭州市临安区应急管理局接到事故报告后，于2020年7月20日，依据杭州市临安区人民政府委托，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，牵头成立了由区应急管理局、监委、公安分局和总工会等单位组成的“杭州荣达新型材料有限公司‘7·20’爆炸事故调查组”。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，于2020年7月22日委托杭州市安全生产科学技术有限公司对事故原因进行技术分析，已于2020年8月13日形成了《杭州荣达新型材料有限公司“7.20”爆炸事故技术分析报告》，同时事故调查组深入事故现场勘查、调取现场监控视频、调查询问当事人，查阅收集相关资料，查明了事故的发生经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议和防范措施。现将事故调查情况报告如下：

一、企业概况

杭州荣达新型材料有限公司原名临安荣达膨化建材有限公司，成立于2001年3月，2018年更名为杭州荣达新型材料有限公司。公司原位于锦北街道环城北路502号，2017年底因为原地址拆迁，陆续把生产线搬到现在的青山湖街道发达路1号，至2019年初完全搬迁完成。

荣达公司是一家从事新型材料的技术研发、技术咨询、技术服务及成果转让：生产、销售：膨润土、混凝土外加剂、新型绿色保温材料；服务：货运：货物专用运输（罐式）；销售：建筑材料（除砂石）、电缆、五金。道路货物运输（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）的企业。公司主要产品为聚羧酸减水剂及保温材料。公司法人代表:郑忠荣，注册资本伍仟万元整，属于私营有限责任公司。公司现有厂区占地约20000平方米，建有标准厂房8栋和3栋办公用房。设置有两个生产车间，分别是聚羧酸减水剂车间及自动砂浆生产车间（保温车间），同时公司配套建有试验室用于全套的砂浆实验和混凝土外加剂的生产及研发。

荣达公司设有生产部、财务部、技术部、办公室共4个专职管理部门。公司现有员工29人，工作制度为根据订单间歇式生产。

二、事故经过及抢救过程

根据杭州荣达新型材料有限公司前期的隐患排查结果，2020年7月20日7点半左右，唐某祥、童某贤两人来到杭州荣达新型材料有限公司减水剂车间，车间主任徐某忠交代2人到车间平台上加装护栏。大概上午8点多，两人开始在车间平台上焊接平台护栏，9点30分左右，此时已焊接走廊护栏6m，事故成品槽距离最近焊接距离约2m。由于检修走廊平台在成品槽上方有个高度提升，需要做一个斜护栏，唐某祥在平台上量尺寸，童某贤从平台上下来走到车间门口切割机那里准备取材。9点40分多分时，车间内徐某忠从减水剂车间的北门走出，童某贤刚准备切割材料，成品槽4发生爆炸（见事故车间装置布置图）。

爆炸导致减水剂车间内储罐上方屋顶被罐体冲开；成品槽储罐4底座与筒体之间被撕裂，筒体及顶盖整体从车间内穿过屋顶飞至车间南墙外旁；唐有祥被爆炸冲击波抛飞至车间外南侧，距离爆炸点13.6m；童济贤被成品罐4内倾泻的液体冲至车间角落；车间东侧22m外一辆汽车被掉落的彩钢瓦砸到。

爆炸发生后，徐某忠、俞某某（荣达公司员工，非减水剂车间岗位）、荣达公司副总经理兼安全管理员郑某琴先后赶到事故现场，9点55分郑某琴打电话通知120，郑某懿打电话通知110，10点左右郑某琴打电话通知公司法人郑某荣。10点20分左右120到达现场，现场确认唐某祥人已死亡。

三、现场勘验情况

发生事故的位置为减水剂车间（轻钢结构）。减水剂车间呈东西向矩形布置，车间东西向长22m，南北向宽14.2m。车间分别在东侧、北侧中间位置开设门口，其中东侧大门为主要的人流与物流出入口，北侧主要为人流出入口。

车间内西端布置有1层钢质工作平台，平台东西向宽6.3m，布置有3台聚羧酸减水剂复配釜及1台计量水槽；东侧大门入口南侧从东往西分别布置成品槽区、原料槽区。其中，成品槽区东西向共布置2只成品槽；原料槽区共布置4只原料槽及临时存放有4只原料塑料吨桶。东侧大门北侧与北侧大门东侧区域堆放有杂物、退回的成品桶、栏杆制作材料（方钢材料）。车间内南侧，设有钢质工作平台通向成品槽的检修走廊平台，检修走廊平台宽1.1m，高3.1m，在成品槽处上方抬升至4.1m。

聚羧酸减水剂生产工艺：平常操作时先往复配釜中加4吨水，然后再加入助剂大母液（聚羧酸高性能减水剂）或者小母液（聚羧酸保坍剂）或者葡萄糖酸钠粉，这三种物料没有固定的加入顺序。加完助剂后再往复配釜中边加水边搅拌，目测溶液透明后作业完成。事故成品槽4内成品的配方比例为2吨大母液、1.5吨小母液、9.5吨水，0.2吨葡萄糖酸钠粉。

事故发生装置为车间内成品槽4。该成品储槽与成品槽5均在车间地面存放，未设装置基础固定，每台成品储槽均为常压储罐，设有通风口及排气口，管径分别为DN80、DN60。

两台成品储槽均由杭州临安华龙防腐玻璃钢有限公司出售，由唐有祥等个人安装，投运时间为2017年4月。成品储槽为玻璃钢材质，直径3.1m，规格25m3。

两台成品储槽物料为聚羧酸减水剂。其工作原理是用泵将车间内配置好的复配釜内聚羧酸减水剂通过管道打入成品储槽进行储存。当成品外售时，连接槽车与成品槽底部的管道，用泵将成品打入槽车。事故发生时，成品槽4内储存物料约12吨。

事故发生地点在成品槽4放置处，成品槽4发生爆炸，爆炸导致成品槽4筒体与底板连接处断开，储罐筒体及顶盖整体向上飞出，破坏车间屋顶彩钢瓦后落在车间南侧墙外。储罐顶部呈现“十字”贯穿式撕裂口，排气口连接处被整体炸飞。成品槽4边上的检修走廊平台受到破坏，走廊平台及钢梁扭曲。死者被爆炸冲击波抛飞至车间外南侧，落点至爆炸点13.6m。

事故车间装置布置情况见下图。

四、事故原因

经对事故现场勘察、调取监控视频、询问相关当事人、查阅公司各项安全生产管理制度和有关资料，并结合技术分析报告，调查组认定，导致这起事故的原因主要有以下几个方面：

（一）直接原因

存放在成品槽内的聚羧酸减水剂，因为复配了葡萄糖酸钠，在高温高湿的环境下霉变产生了一氧化碳、甲烷、乙酸乙酯、乙酸丁酯等易燃易爆气体，遇到焊接平台栏杆时产生的高温焊渣，导致爆炸发生。唐某祥在登高作业中未按规定佩戴安全绳、安全帽等防护用品，被爆炸的冲击波抛出坠落地面造成死亡。

（二）间接原因

1、发现产品产生不明气体，但未能引起重视，未进行安全风险隐患排查，进行相应的安全风险辨识及安全隐患治理。

2、未对外来人员进行安全培训教育，未进行安全交底，未要求作业人员穿戴劳动防护用品。

3、未按规定对动火作业、高处作业等危险作业实施审批管理，制定施工方案并确定专人现场统一指挥或派遣安全生产管理人员进行现场监督。

五、事故性质

经调查认定，荣达公司“7•20”爆炸事故是一起生产安全责任事故。

六、对事故责任单位及有关责任人员的处理建议

（一）荣达公司，对产品产生的气体未经安全风险辨识，未采用技术手段，发现并消除事故隐患的行为涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第三十八条的规定；未对外来人员进行安全培训教育，并严格督促作业人员佩戴好安全防护用品的行为涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款的规定；未按规定对动火作业、高处作业等危险作业实施审批管理，制定施工方案并确定专人现场统一指挥或派遣安全生产管理人员进行现场监督的行为涉嫌违反《浙江省安全生产条例》第十八条的规定，对该起事故的发生负有主体责任，建议区应急管理部门依法对其进行行政处罚。

（二）郑某荣（荣达公司法定代表人兼总经理），作为公司主要负责人督促、检查本单位的安全生产工作不力，对外来人员管理、动火作业、登高作业审批等问题未能及时发现并整改的行为涉嫌违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定，建议区应急管理部门依法对其进行行政处罚。

（三）郑某琴（荣达公司副总经理兼安管员），作为公司的安全管理负责人，对外来作业人员未落实安全培训，在实施登高作业、动火作业中，未按公司规定对相关高危作业行为落实审批制度，安全意识淡薄，建议荣达公司根据公司相关规定给予相应的处理。

（四）徐某忠（荣达公司聚羧酸车间车间主任），对车间生产的产品没有及时采取相应技术进行风险辨识，在车间内动火作业没有审批，登高作业没有佩戴相关安全防护用品的行为没有进行安全监管，监管缺失，建议荣达公司根据公司相关规定给予相应的处理。

（五）唐某祥（电焊作业人员），在实施登高作业、电焊作业前未按照公司规定进行审批，且登高作业中未按规定佩戴安全绳、安全帽等安全防护设备，安全意识淡薄，鉴于其已在事故中身亡，故不再追究其责任。

七、事故防范和整改措施

（一）杭州荣达新型材料有限公司应针对本次事故，按“四不放过”原则，认真反思，总结教训，采取切实措施纠正本次事故暴露出的问题：

①建立完善包括承包商作业、特殊作业（尤其是动火作业、受限空间作业、临时用电等、高空作业等）等在内的安全管理制度并严格执行；应建立完善生产安全操作规程和安全管理台帐。

②切实落实安全管理制度和操作规程的执行，通过严格的检查和对违章人员的严历处罚，杜绝“三违”行为。

③认真做好企业的安全教育培训工作，特别是动火作业等特殊作业的安全教育培训。安全教育培训除了本企业员工，还应包括外来人员与外包单位、培训时应如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。

④加强车间内现场安全管理，通过规范物料存放、张贴物料安全周知卡及岗位安全警示标志，制定岗位安全操作规程并要求严格实施，严禁在生产车间内吸烟及从事与生产无关事项，做到规范、安全生产。

（二）区应急管理局及住建局要将该类产品（建材减水剂）变质霉变所带来的危险性告知辖区内所有同类生产企业及使用企业（工地），并采取必要的安全防范措施。同时将此次事故的原因上报上级主管部门，对同必威体育官方网站 生产活动进行示警，防止同类事故的发生。

（三）属地政府要认真吸取事故教训，举一反三，严格落实安全生产“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的责任体系，按照“管必威体育官方网站 必须管安全，管业务必须管安全，管生产必须管安全”的原则，切实抓好本辖区的安全生产工作，坚决防范安全生产事故的发生。