2018年11月23日9时23分左右，内蒙古东冉电力工程有限责任公司在五河聚合风力发电有限公司金大山风电项目进行风机吊装作业时发生一起起重伤害事故，造成2人死亡。

根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）等有关法律法规，县政府成立了县安监局、县市场局、县监委、县法制办、县公安局、县发改委、县总工会、小溪镇等有关单位人员组成事故调查组，并聘请了有关专家，开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”的原则，对事故当事人及事故相关人员进行调查取证，并对事发地点进行了实地勘查。通过调查取证和综合分析，查明了事故的原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）工程概况

1.工程名称：五河聚合风力发电有限公司安徽五河金大山风电场风机吊装工程。

2.工程范围：风机吊装工程；包括23台风电机组吊装工程，以及相关配套工程等。

3.工期：计划136个日历天，计划开工日期：2018年8月1日，计划竣工日期：2018年12月15日。

建设单位：五河聚合风力发电有限公司；

施工单位：内蒙古东冉电力工程有限责任公司；

监理单位：郑州睿群工程监理有限公司。

（二）相关单位情况

1.内蒙古东冉电力工程有限责任公司(以下简称：东冉电力公司)；住所：内蒙古赤峰市环城高速三道井子出口对过；法定代表人：陈某；成立日期：2001年5月8日。

经营范围：许可经营项目：道路普通货物运输、大型物件运输（三类）。电力工程、机械工程施工；特种专业工程（特殊设备的起重吊装）施工；机械设备维修、维护租赁；电气设备检修及维护、试验；电力技术服务；电力设备采购及销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后依法批准的内容开展经营活动。）

公司取得建筑业企业资质证书，具备电力工程施工总承包贰级；输变电工程专业承包贰级；特种工程（特种设备的起重吊装）专业承包不分级。

2.郑州睿群工程监理有限公司（以下简称：睿群监理公司）；住所：郑州市中原区桐柏路陇海路交叉口升龙金中环A座21楼***号；法定代表人：孙某；成立日期：2015年3月17日。

经营范围：电力工程监理，通信、信息系统，市政工程监理；电力设备的销售；工程技术咨询；造价咨询；招标代理；从事货物及技术的进出口业务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

公司取得矿山工程监理乙级；水利水电工程监理乙级；电力工程监理乙级等相关资质。

3.五河聚合风力发电有限公司（以下简称：聚合风电公司），住所：五河县朱顶镇镇政府院内；法定代表人：王某；成立日期：2016年8月26日。

经营范围：风力发电场的开发、建设及运营；风力发电技术咨询服务及技术研究开发；提供工程配套服务，风电产品的销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）

（二）工程施工情况

1.东冉电力公司于2018年7月与聚合风电公司签订五河金大山风电场风机吊装工程施工合同，工程由睿群监理公司进行监理，8月24日开始进行风机吊装施工工程作业，截至11月23日，已完成12台风机的吊装工作。11月23日正在进行的是第13台风机（70号机位）的风机塔筒第二段吊装。

2.该施工项目报备的施工单位项目经理：孙某；现场安全管理人员：迟某；专业监理工程师和现场安全管理人员：刘某。事发当天，该三人均不在现场。

11月23日风机吊装现场施工单位项目经理：薛某；现场安全管理人员：李某（无安全管理相关资质）；专业监理工程师：孙某；监理方现场安全管理人员：王某。

3.11月23日70号机位风机吊装现场使用的主吊是SCC6500A履带式起重机，主臂144米+12米副臂，工作半径19-20米。该起重机工况与施工组织设计不符。

现场主吊司机：黄某；证件编号：1042219*****6558；作业项目代号：Q8。吊车指挥：赵某；证件编号：15042919*****930；作业项目代号：Q3。

二、事故发生经过和事故救援情况

2018年11月23日上午7时左右，苏某、李某、李某、苏某、宓某、纪某、陈某、张某、张某、刘某、许某、赵某、黄某、袁某、赵某等人先后赶到70号机位风机吊装场地，8点30左右开始进行风机二段塔筒吊装工作，这时吊车司机黄某在吊车电脑上输入超起配重310T的工况进行吊装，但实际吊车没有挂超起配重，吊车指挥是赵某，袁某和赵某负责拧螺栓，宓某、许某、苏某三人在吊车右侧前方的一段塔筒上面，负责对接；袁某和赵某在一段塔筒内侧，负责拧螺栓，离吊车比较近，苏某和李某在塔筒外侧，离吊车稍微远一些；许某在一段塔筒上面负责高空指挥，其他人都在吊车右侧做第三段塔筒的准备工作。9时3分左右开始起吊，当时主吊吊塔筒的上端，辅吊吊塔筒下端，这时第二段塔筒距离第一段塔筒约24米，主吊在将塔筒吊离地面约20厘米时，辅吊摘钩，主吊再将塔筒吊起，底端离地约10米越过障碍物，调整主臂角度将所吊塔筒至主吊右前方，然后主吊向前行走，9点20分左右，吊车发出预警，黄某将预警信号消除，继续负载行走，后吊车持续发出超载报警，黄某无视报警仍然继续负载行走，9点23分左右，吊车前行约2米时，向正前方倒下，在二段塔筒碰到前一天就位的一段塔筒然后慢慢向左侧倾斜着地，砸到袁某和赵某，黄某躺在吊车驾驶室内，李某看见吊车倒后，立即打电话给薛某，薛某随后赶到，立即拨打了120急救电话，并进行救援，这时，黄某已经有工友将其从驾驶室内抬出送往医院，后120急救车赶到后，经医生检查袁某和赵某已无生命体征。

事故造成二人死亡，一人轻伤，直接经济损失约235万元。

三、事故原因和事故性质

（一）直接原因

吊车司机黄某违章作业，擅自修改履带起重机工况参数，造成起重机监控系统失效运行；无视超载报警，超载运行且带载行走，造成起重机倾翻。

（二）间接原因

1.东冉电力公司企业主体责任落实不到位，主要表现为：

（1）未按照施工方案和设计要求组织施工。吊装现场使用吊车工况与原施工方案和吊装施工组织设计不符。

（2）事故隐患排查不到位，违反《起重机械安全规程》（GB6067.1-2010）要求，在吊车作业半径内有多人从事和吊装无关作业，存在交叉作业行为。

（3）安全教育培训不到位，未对黄某、赵某等工人进行技术交底和培训就安排其上岗作业，同时安排不具备相关安全管理资质的李某负责现场安全管理工作，也未对其进行相关培训。吊车司机与吊车指挥信息交流不准确，吊车司机发现报警未将其原因报告给吊车指挥；吊车指挥在开始报警时也未向吊车司机下达停止作业的指令。

2.睿群监理公司监理不到位，未对进场设备严格检查验收，未对后期进场人员进行施工安全监理交底，在实施旁站监理中，未能及时发现违章作业行为。

3.聚合风电公司对施工单位统一协调管理不到位。

（三）事故性质

经调查组认定，内蒙古东冉电力工程有限责任公司“11.23”起重伤害事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员的处理建议

（一）黄某，东冉电力公司吊车司机，违章作业，擅自修改履带起重机工况参数，造成起重机监控系统失效运行；无视超载报警，超载运行且带载行走，对本次事故负有责任，涉嫌重大责任事故罪，建议由司法机关调查处理。

（二）东冉电力公司，作为生产经营单位，在施工过程中施工现场安全管理不到位，安全教育培训不到位，事故隐患排查不到位，未按照施工方案和设计要求组织施工，对本次事故负有责任。建议由县安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定给予处人民币40万元罚款的行政处罚。

（三）孙某，睿群监理公司五河金大山风电场项目总监理工程师，履行监理职责不到位，督促、检查不力，未及时发现生产安全事故隐患，对本次事故负有责任，建议由县安监局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条的规定给予处上一年年收入百分之三十罚款的行政处罚。

（四）聚合风电公司对施工单位统一协调管理不到位，未能及时发现相关违章作业行为，建议由其主管部门依据相关规定进行处理。

五、事故防范和整改措施

（一）东冉电力公司应严格落实企业主体责任，建立健全安全生产责任制度，督促本单位的从业人员遵守安全生产法律、法规和操作规程，督促安全管理人员认真履行职责。加强源头管理，进一步建立和完善企业内部安全管理制度。加强安全教育培训和考核考试，严格现场管理，采取有效措施及时发现并消除事故隐患，按照施工方案和设计要求组织施工，杜绝违章作业。

（二）睿群监理公司应当按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理，严格执行监理程序，在实施监理过程中，发现存在安全事故隐患的，应当要求施工单位整改；情况严重的，应当要求施工单位暂时停止施工，并及时报告建设单位。施工单位拒不整改或者不停止施工的，工程监理单位应当及时向有关主管部门报告。督促施工单位落实安全生产企业主体责任。

（三）聚合风电公司应加强对相关方的统一协调、管理工作，加强对施工现场安全检查，配合相关单位做好施工现场的安全监管。