2016年8月10日凌晨4时32分左右，马鞍山中理外轮理货有限公司的职工在马鞍山天顺港口作业时，发生一起起重伤害事故，造成1名作业人员死亡。

死者：张瑞俊，男，40岁，家庭住址：马鞍山市金家庄区长江路19号6栋204室。

事故发生后，马鞍山中理外轮理货有限公司、马鞍山天顺港口有限责任公司两家单位及时将事故情况向花山区安监局汇报，花山区安监局按规定程序将事故逐级上报。市安监局、花山区政府主要领导得知事故发生，立即指示全力做好事故善后救援、成立事故调查组展开事故调查。

根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令），花山区政府成立了以区安监局为牵头单位，区监察局、区公安分局、区工会、区检察院、区人社局、特邀安全工程师1名等人员组成的“8.10”事故调查组，经勘察、取证及分析，事故调查情况报告如下：

一、事故发生单位及涉及相关单位的基本情况

1、马鞍山中理外轮理货有限公司(以下简称外理公司)位于马鞍山市花山区长江路47号（江边客运码头），是一家股份制企业，董事长、法定代表人邬步云，副总经理张华山（主持工作），外理公司由马鞍山港口（集团）有限责任公司（股比占84%）和中国外轮理货总公司（股比占16%）共同出资组成。公司注册资本54.8万元整，公司设有三个部门，分别是综合办公室、财务部和业务部，现有员工16人。公司业务部下辖:1个船舶理货点、1个集装箱装拆箱理货点，1个综合业务点。

外理公司经营范围：国际、国内航线的件杂货船舶理货业务；国际、国内航线的集装箱船舶理箱业务；集装箱装箱、拆箱理货业务；货物的计量、丈量业务；监装、监卸业务；货损、箱损等。

外理公司业务涉及马鞍山港区所有公共码头和货主码头的船舶理货、进出天顺港的集装箱箱内货物的装拆箱理货、易流态固体散装货物取样和监装理货、上海分流箱及水尺计量等。

2、马鞍山天顺港口有限责任公司(以下简称天顺港公司)，位于马鞍山市花山区沿江大道中段1299号。天顺港公司于2006年11月13日成立， 2009年4月7日试运行投产。天顺港公司由安徽山鹰纸业股份有限公司、中国外运股份有限公司、马鞍山港口（集团）有限责任公司、安徽普邦资产经营有限公司共同组建，出资比例分别为72.33%、14%、6.67%、7%。公司注册资本金为15000万人民币。公司法定代表人李修芹。公司设有六个部门，分别是综合办公室、财务部、设备技术部、生产部、商务部及安全部，现有员工78人。

天顺港公司是集港口物资装卸、货运代理、仓储服务、水陆货物联运中转、集装箱拆除、为内外贸船舶提供综合服务于一体的现代化公司，公司港口基本设施有：岸桥一台，门机两台，龙门吊六台，空箱堆高机一台、正面吊两台，叉车两辆。

3、外理公司与天顺港公司的关系说明：

3.1外理公司是作为第三方机构，受货主（或第二方）委托负责对进出港口的货物（集装箱）进行现场验证，确保进出港口的货物符合相关数据规定，长期有专业理货员在港口从事现场理货工作。

3.2天顺港公司主要从事港口码头的货物进出装卸业务，每批次货物进出港口前，必须先得到外理公司理货员的验证信息后，才组织货物的装卸工作。

3.3外理公司与天顺港公司之间没有业务委托关系，也不发生经济往来，两者之间因工作内容的交叉性质，需要在同一港口现场协同作业。2015年外理公司与天顺港公司签订了《安全协议》。

3.4事故当天是夜班，天顺港进行集装箱的装卸作业，外理公司理货人员在现场进行货物验证。

4、张瑞俊，男，40岁，2013年8月进入外理公司从事理货员岗位工作。

二、事故发生及救援情况

2016年8月10日，外理公司受委托对在马鞍山天顺港口码头靠泊的“皖宇航1号”驳船进口集装箱进行理箱，当班理货员张瑞俊于凌晨4:14分开始进行现场工作；根据现场监控录像显示：在4:32分时，张瑞俊登上了2号门机斜梯，当其徘徊到门机2层平台栏杆处时，被正在旋转作业的门机配重装置撞击，倒在平台上。

由于现场无理货员作业，致理货中断造成码头生产不能进行，约4:42分集装箱拖车司机发现无卸箱指令即向天顺港码头中控室调度反应情况，调度立刻安排正在码头前沿工作的另外一名员工寻找张瑞俊，无果后调度员孙小兵即将情况通知理货公司领导高玉方，自己随即驾车上码头前沿组织人员再次寻找，4:50左右发现理货员专门使用的“手持终端器”掉在2号门机轨道地面，因天黑未发现张瑞俊。天顺港公司2号门机司机听到大家在寻找理货员，随即从门机驾驶室下来帮助寻找，在经过2层平台楼梯口时发现张瑞俊躺在平台上，现场喊话无任何反应立即通知调度，天顺港调度孙小兵于4:56分分别拨打“110”和“120”求救，并通知保护现场，与此同时也将情况报告给天顺港口有关领导。大约在5:08分“120”急救车进港到达事故现场，在急救专业人员的指导下，几个在场人员把张瑞俊从平台上抬下送上救护车，5:30分左右救护车到达马鞍山人民医院抢救，6:40分左右医院抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡和单位直接经济损失

1、事故等级：一般事故，1人死亡。

2、事故造成的单位直接经济损失约122.1793万元人民币。

其中：（1）丧葬、抚恤金约96万元。

（2）医疗救护及善后处理费用约2万元。

（3）事故单位罚款24.1793万元。

四、事故原因及性质

（一）直接原因

张瑞俊登上2号门机后，在楼梯平台栏杆处背向门机配重箱停留，因配重箱转动将张瑞俊挤压在栏杆间，致其身体多处受伤、死亡，是这起事故的直接原因。

（二）间接原因

1、张瑞俊安全意识不强，擅自离岗，违章进入不属于工作范围内的旋转设备，且现场无人制止。

2、事故门机是特种设备，属于安全重点部位，天顺港公司排查出来的隐患，没有采取针对性的技术、管理措施。从业人员一旦在门机作业时违章进入，容易导致事故发生。

3、外理公司对现场理货作业人员的安全教育不到位，日常安全检查不到位，安全交底不到位。

4、天顺港公司与外理公司签订的《安全协议》不规范，安全告知内容缺乏针对性。

（三）事故性质

这是一起责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

1、外理公司职工张瑞俊安全意识不强，离岗违章进入旋转中的设备，在这起事故中应负主要责任，因该职工已死亡，建议免于处罚。

2、外理公司,未实行有效的安全管理，未按规定对员工进行教育培训和考核，现场安全检查不到位，职工违章行为没有及时发现并制止，导致1人死亡。根据《安全生产法》109条的规定，建议给予罚款20万元。

3、张华山，外理公司副总经理，负责公司全面工作。履行安全生产管理职责不到位，对有关安全生产法律法规没有落实，安全生产责任制没有有效执行，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条的规定，建议给于处上一年年收入（2015年年收入为32642.3元）30%的罚款（计：9793元）。

4、天顺港公司，对门机的日常巡查管控措施不力，隐患治理不彻底，对现场从业人员安全告知不到位，对事故发生负有责任，根据《安全生产法》第94条第5项的规定，建议给予其罚款3万元。

5、潘苏云，天顺港公司副总经理，负责公司设备、安全工作。对生产现场检查监督不到位，未能及时采取措施，消除事故隐患，对本次事故负有责任，根据《生产安全违法行为行政处罚办法》第44条第七款的规定，建议给予罚款2000元。

6、建议外理公司、天顺港公司按照本单位安全管理职责，对隐患排查治理不到位、岗位责任落实不到位和作业现场安全管理不到位的相关责任人员进行处理，并将处理结果报安监部门备案。

六、事故防范和整改措施

1、外理公司、天顺港公司要深刻吸取事故教训，举一反三，采取有效措施，确保生产安全。

2、外理公司要加强现场理货作业的安全管理工作力度，健全公司安全管理制度，编制有针对性的安全操作规程，加强作业人员的安全教育培训工作，杜绝违章作业、落实现场安全检查职责。

3、天顺港公司要加强企业外来单位安全管理工作，安全告知要有针对性，安全检查要有具体检查内容，要加强现场隐患整改工作力度，对2号门机存在的安全隐患，要采取切实有效的整改措施，杜绝类似事故的再发生。

4、外理公司、天顺港公司要全面开展隐患排查与整改治理工作，加强对违章行为的监督检查力度，消除生产中的不安全因素。

5、企业对各级安监主管部门提出的各项整改要求应落实到位。