2015年4月5日上午6：12分左右，马鞍山市霍里镇铁矿一名工人下井时从井口罐笼坠入井底，送医院抢救无效死亡。

死者：张代地，男，45岁，四川绵阳人，系陕西省紫阳县鑫海矿业工程有限公司工人。

事故发生后，霍里铁矿及时将事故情况进行了上报。市安监局和区政府主要领导立即赶赴现场，指示全力做好事故救援及善后。

为查清事故原因、吸取血的教训、追究相关责任。花山区政府根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令），成立事故调查组（花政办﹝2015﹞10号）展开事故调查。以区安监局为牵头单位，区监察局、区人社局、区法制办、区人民检察院、花山公安分局、区工会、霍里街道办事处等单位人员组成的“4.5”事故调查组。

事故调查组通过调查取证、现场勘察、查阅资料和综合认定，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议及防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故发生单位基本情况

1、马鞍山市霍里镇铁矿，成立于1990年6月，为集体所有制企业，位于马鞍山市向山镇陶村罗卜山南坡，法定代表人吴成瑞，主要从事磁铁矿开采 (采矿许可证有效期至2017年12月31日，安全生产许可证有效期至2017年12月28日),年产5万吨磁铁矿。2012年11月完成国家三级安全标准化建设，2012年12月完成安全避险“六大系统”建设。

2、紫阳县鑫海矿业工程有限公司（以下简称鑫海公司），成立于2012年6月，位于陕西省紫阳县城关镇环城路之字巷，法定代表人刘忠海，主要从事非煤矿山采掘施工、建筑工程施工（安全生产许可证有效期至2015年9月17日），陕西省安康市城乡建设规划局核发矿山工程施工总承包叁级资质。

2015年1月1日，马鞍山市霍里镇铁矿（甲方）与鑫海公司（乙方）签订了采掘工程施工协议，承包期限至2015年12月31日，双方约定甲方提供设备，乙方负责设备日常维护与保养。

2015年3月18日，鑫海公司与雷兴华（男）签订了委托代理证书，代理期限至2016年3月18日。代理范围为：全权负责马鞍山市霍里镇铁矿的矿山采掘施工管理，安全教育，生产管理，工程款结算等事项（即任该公司霍里铁矿采掘项目部负责人）。

二、事故发生的经过和事故救援情况

2015年4月5日上午6时许，鑫海公司员工张小波、张荣、张代地、孙传申4人准备下井清理巷道作业。张小波、张荣、张代地三个人先进罐笼等待正在刷考勤卡的孙传申。当时，张代地手托着防护帘一脚踏在罐笼里，一脚踏在外面地上。此时，卷扬工王金林在自己感觉好像听到打铃声、也没看监控情况下，启动按钮，开启卷扬，致使罐笼下降2至3米，张代地右脚刮擦井沿身体向下失控从罐笼进口坠入深90米的井底，这时卷扬工王金林听到外面人声噪杂，停止卷扬下放，将罐笼提升上来。张小波、张荣从罐笼里走出来，孙传申也走过来，三人开始呼救，电话报告矿上管理人员，鑫海公司项目负责人雷兴华指挥现场工人下井将张代地抬至井上，并用矿上备用的车将张代地直接送往市人民医院进行抢救，8点左右经抢救无效确认死亡。

市、区安监局和霍里街道相关领导7时左右接霍里镇铁矿情况报告后，及时赶赴现场了解情况，花山区安监局依法下达停产指令，采取封井措施，督促企业做好善后工作。该企业积极做好事故善后赔偿抚恤，已于4月15号处理完毕。

三、应急处置评估情况

6时12分左右事故发生，现场人员向上级进行了汇报并拨打了120、110。霍里铁矿和鑫海公司相关负责人接报后立即赶往事故现场处置，并报告市、区安监局。6时40分左右，受伤人员送往医院救治。8时左右，市、区安监局在接到事故报告后，立即派员赶赴现场指导救援和处置工作。整个应急救援处置措施得当，做到有序开展现场施救、伤者医治和死者家属安抚等善后工作。

四、事故造成的人员伤亡和单位直接经济损失

1、事故等级：一般事故，1人死亡。

2、事故造成的单位直接经济损失约115.8万元人民币。

其中：（1）丧葬、抚恤金约85 万元。

（2）医疗救护及善后处理费用约2万元。

（3）事故罚款28.8万元。

五、事故发生的原因与事故性质

（一）直接原因：

1、卷扬工王金林（持证，系鑫海公司聘用）在信号工代后宝在没有给出信号，未听到打铃声情况下，开启按钮，启动卷扬机，下放罐笼，严重违反操作规程。

2、罐笼、信号室、卷扬机之间的启动安全连锁装置失效。

（二）间接原因：

1、职工安全教育培训不到位，卷扬工违规操作。

2、罐笼日常检修维护不到位，存在重大设备安全隐患。

3、企业安全检查工作力度不够，未及时消除设备隐患。

（三）事故性质

这是一起生产安全责任事故。

六、事故责任分析及处理建议

1、紫阳县鑫海矿业工程有限公司，安全生产主体责任落实不到位，特种设备日常检查不到位，职工安全教育培训不到位，隐患排查治理不彻底，致一人死亡，根据《中华人民共和国安全生产法》第109条第1项的规定，建议给予其罚款25万元。

2、雷兴华，鑫海公司项目负责人，未严格履行安全生产管理职责，对特种设备作业监管不到位，对作业人员安全教育不到位，对这起事故负有直接管理责任。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条第七项的规定，建议给予其罚款5000元。

3、霍里镇铁矿，对罐笼重大设备安全隐患督促整改不及时，安全管理不到位，对这起事故负有管理责任。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第44条第7项的规定，建议给予其罚款2.9万元。

4、王金林，鑫海公司卷扬工，在没有得到信号工发出信号情况下，启动卷扬机控制按钮，操作不当致人死亡，严重违反安全操作规程，对这起事故负有直接责任，根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第44条第1项的规定，建议给予其罚款3000元。

5、王德金，马鞍山市霍里镇铁矿安全员，履职不到位，对存在的特种设备日常督查不到位，根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第44条第7项的规定，建议给予其罚款1000元。

七、事故防范和整改措施

1、马鞍山市霍里镇铁矿和鑫海公司要严格落实企业安全生产主体责任，落实各级人员安全生产职责，健全、完善安全管理制度与安全操作规程。

2、加强危险源识别工作，强化对员工安全教育培训，提高员工的安全意识。提高作业人员事故防范意识，落实作业现场安全互保责任。

3、加强现场工艺与设备安全防护设施的改造，特别是特种设备的维护保养，确保安全。

4、全面开展隐患排查与整改治理工作，加强对违章行为的监督检查力度，发现的隐患及时整改，消除生产中的不安全因素。

5、在复产时，对提升设备的连锁装置要进行检查和维护，确保设施，设备完好；要对矿内进行全面的检查、检测，验收合格后方可投入生产。