2020年3月26日15时左右，华锦建设集团股份有限公司承建的镇海新城ZH07-03-44-01地块项目施工过程中，一名在斜屋面作业的泥工被塔式起重机吊装过程中散落的加气混凝土砌块（以下简称加气块）砸中后从斜屋顶坠落，事故造成1人死亡，直接经济损失约190万元。

接到事故报告后，镇海区应急管理局、区住房和建设交通局、区总工会、新城管委会等单位立即派员赶赴现场了解有关情况。根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，区政府于2020年3月27日成立了由区应急管理局牵头，区公安分局、区总工会、区住房和建设交通局、区市场监管局、新城管委会派员参加的事故调查组，并聘请了建筑领域专家参与，全面开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查询问、查阅资料、综合分析等方式，查明事故发生经过、原因以及人员伤亡和财产损失等情况，认定事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议，同时针对性提出事故防范及整改措施建议，并抄告区监委。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位情况

1.宁波智贝文化传播有限公司（以下简称智贝文化公司），建设单位。成立于2016年10月20日，统一社会信用代码：91330211MA282T1E9U，类型：有限责任公司（外商投资企业法人独资），法定代表人：薛惊理，住所：浙江省宁波市镇海区骆驼街道永平西路168号，注册资本：壹仟贰佰万元整，经营范围：文化创意服务；广告服务；服装、日用品、文化教育用品、建筑材料、化工原料及产品（除危险化学品）、电器产品的批发；电化教育网络的设计、安装；室内装潢设计；绿化工程施工；企业策划服务；物业管理；房产营销策划。

2.华锦建设集团股份有限公司（以下简称华锦建设公司），施工总承包单位。成立于1995年2月27日，统一社会信用代码：913302001450047824，类型：股份有限公司（非上市、自然人投资或控股），法定代表人：乐伟康，住所：浙江省象山县丹东街道新华路190号，注册资本：叁亿零叁佰壹拾捌万元整，经营范围：工业与民用房屋建筑、水利水电工程、建筑装饰工程、房地产开发、地基与基础工程等建设服务。资质类别及等级：建筑工程施工总承包特级、市政公用工程施工总承包一级等，资质证书编号：D133034525，有效期至2021年2月1日。安全生产许可证编号：（浙）JZ安许证字〔2005〕020609，有效期至2023年4月13日。

3.象山华锦建筑劳务有限公司（以下简称华锦劳务公司），劳务分包单位。成立于2004年11月22日，统一社会信用代码：91330225768508207T，类型：有限责任公司，法定代表人：鲍银广。住所：浙江象山丹城新华路190号，注册资本：捌佰万元整，经营范围：建筑劳务分包服务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。资质类别及等级：模板脚手架专业承包不分等级，资质证书编号：D333086741，有效期至2021年6月28日。安全生产许可证编号：（浙）JZ安许证字〔2011〕020906，有效期至2020年10月9日。

4.浙江育才工程项目管理咨询有限公司（以下简称育才咨询公司），监理单位。成立于1993年2月13日，统一社会信用代码：91330200144078202C，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：徐任远，住所：浙江省宁波市鄞州区五乡镇五乡西路405号，注册资本：伍仟万元整。经营范围：全过程工程咨询、工程咨询；工程项目管理、工程监理、工程招标代理；政府采购代理与咨询；工程造价咨询等。资质类别及等级：房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级，资质证书编号：E133057221，有效期至2024年4月29日。

（二）工程合同情况

1.施工合同。2018年9月10日，智贝文化公司和华锦建设公司签订《建设工程施工合同》，工程名称：镇海新城ZH07-03-44-01地块项目，工程立项批准文号：镇发改〔2018〕35号，工程内容：土建（含建筑、结构）、安装（含暖通、给排水、电气）等施工。工程规模：总用地面积13507平方米，总建筑面积约27229.24平方米。合同总价人民币：79792611元，计划开工日期2018年9月15日。项目经理：张瑞，建筑工程二级注册建造师，执业印章号：浙2331515111729，安全生产考核合格证书号：浙建安B（2017）0290998。

2.劳务合同。2018年10月20日，华锦建设公司和华锦劳务公司签订《建设工程施工劳务分包合同》，工程名称：镇海新城ZH07-03-44-01地块，分包范围：土建及水电安装工程的劳务作业，提供分包劳务内容：木工、钢筋工、混凝土工、架子工、普工、装饰工等。劳务报酬（含税，税金3%）共计暂定2393万元。其中，华锦建设公司镇海新城ZH07-03-44-01地块项目部对分包工程进行全面管理，项目经理：张瑞，技术负责人:陈仁厚，安全负责人：胡亚业。华锦劳务公司劳务专员：朱明华。另华锦建设公司和华锦劳务公司有签订一式陆份施工安全协议书，明确了总包方和分包方各自安全生产职责。

3.监理合同。2018年9月10日，智贝文化公司和育才咨询公司签订《镇海新城ZH07-03-44-01地块项目建设工程监理合同》，总监理工程师：薛燕东，注册号：33014948，监理期自2018年9月15日起。监理范围包括：施工阶段工程质量、进度、投资控制、合同管理和组织协调，安全、文明施工监控，环境保护监理等施工全过程监理及缺陷责任期监理。

（三）其他相关情况

事故斜屋面情况，见图一。

图一 事发点：项目主体结构三层楼南面斜屋面

2.加气块（吊装物）、吊带、绑扎方式以及断裂的底部托盘等，见图二、图三。

图二 加气砌块、吊带和绑扎                 图三 断裂的底部木托盘

图二整垛40块加气块，每块长60cm、宽24cm、高30cm、重约15公斤，事发时吊装20块。加气块的底部托盘有铁托盘、木托盘两种，形状一致。该批次加气块2020年3月25日从宁波五通新型建材有限公司购入，底部托盘为木托盘。

3.起重设备、人员配备情况。现场使用设备：塔式起重机，设备型号QTZ80A，出厂编号：8482，产权备案编号：浙BC-T00280；建筑塔式起重司机：姚荣昆，属华锦劳务公司，特种作业证号：浙B0412016000137，有效期至2020年12月24日；建筑起重信号司索工：吴寿祥，属华锦劳务公司，特种作业证号：浙B0312018000095，有效期至2020年7月23日。

（四）死者情况

江凤然，男，1989年9月17日出生，江西上饶市鄱阳县人，华锦劳务公司泥工，合同期2020年3月1日起，按日结算工资，每日240元。

二、事故经过及应急处置情况

2020年3月26日下午13时左右，按照当时工作的安排，华锦劳务公司泥工班砌砖组江凤然带领的小组在图一斜屋面位置进行砌墙相关作业。13时55分左右，接项目部口头通知停工，江凤然等人停止作业并离开斜屋面。

14时38分左右，在项目部未通知复工的情况下，江凤然带领小组的泥工余公明、蒋福元（15时左右至现场）重新到斜屋面进行作业，递运斜屋面西侧老虎窗上的加气块，余公明站在老虎窗上面把加气块递给江凤然，江凤然递给蒋福元。期间，江凤然告诉泥工班砌砖组负责人章华先还需要20块加气块，并要求将加气块直接吊运至斜屋面老虎窗上。章华先（未取得建筑起重信号司索工特种作业操作资格证）自行从加气块堆里取出20块放到木托盘上，用两根吊带和上层覆盖塑料网的方式对加气块进行吊装绑扎，并擅自使用对讲机指挥塔式起重司机姚荣昆将加气块从地面吊至斜屋面的老虎窗上。

15时14分左右，起重司机姚荣昆按照指挥把加气块吊运至斜屋面上方老虎窗附近，在转大臂动小车准备将该批加气块送至斜屋面东侧老虎窗上时，加气块木质底部托盘突然断裂致加气块散落，散落的加气块砸到斜屋面后砸到江凤然和脚手架，并致其掉落至下一层脚手架上后受伤。

事故发生后，项目部立即组织救援，15时21分左右将江凤然抬下楼并立即送至镇海区人民医院，19时40分经抢救无效死亡。

三、事故原因

经事故调查组调查分析，认为导致事故发生的原因如下：

（一）直接原因

泥工班砌砖组江凤然小组在未接到项目部通知复工的情况下，擅自开工。砌砖组负责人章华先，在未取得建筑起重信号司索工特种作业操作资格证情况下，擅自并采用非牢固方式绑扎江凤然要求吊至斜屋面老虎窗的散装加气块，违规指挥塔式起重司机姚荣昆进行吊装作业，导致加气块在底部木质托盘受力断裂后散落，散落的加气块砸到在斜屋面施工的江凤然等人，是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.华锦劳务公司未有效落实企业安全生产主体责任，未服从总承包单位统一协调管理，未配备专职安全人员，公司安全教育培训不到位，未有效教育和督促章华先、江凤然等劳务人员严格遵守本单位安全生产规章制度和操作规程，对施工现场交叉作业安全管理不到位。

2.华锦建设公司未有效落实安全生产管理责任，项目部项目经理、安全员未能有效督促和检查项目的安全生产工作，现场安全管理不严格，隐患排查和风险辨识不到位，对劳务分包单位在施工过程中存在的违章行为监管不力。

3.育才咨询公司未有效落实监理责任，对施工过程中存在的违规违章行为监管、督促不力。

四、事故性质和类别

经调查认定，镇海新城ZH07-03-44-01地块项目 “3·26”事故是一起生产安全责任事故。事故类别：起重伤害事故。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）免于追究责任的人员

江凤然，华锦劳务公司泥工，安全意识淡薄，为图方便违规要求将加气块直接吊装至斜屋面老虎窗上，对事故发生负有直接责任。鉴于江凤然在事故中已死亡，建议免于追究责任。

（二）建议追究刑事责任的人员

章华先，泥工班砌砖组负责人，未能有效履行现场安全生产管理职责，违反《建筑施工塔式起重机安装、使用、拆卸安全技术规程》等规定，违规作业、违章指挥，对事故发生负有直接责任，涉嫌犯罪，建议由司法机关依法追究其刑事责任。

（三）建议追究行政责任的单位和人员

1.华锦劳务公司，未有效落实企业安全生产主体责任，未服从总承包单位统一协调管理，未配备专职安全管理人员，安全教育培训不到位，未有效督促员工严格执行安全生产操作规程、规章制度，对事故发生负有管理责任。建议由镇海区应急管理局依法给予行政处罚。

2.鲍银广，华锦劳务法人代表，未有效履行企业主要负责人安全生产管理职责，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有领导责任。建议由镇海区应急管理局依法给予行政处罚。

3.华锦建设公司，其项目部未有效落实安全生产管理责任，现场安全管理不严格，安全隐患排查、安全风险辨识不到位，对劳务分包单位在施工过程中存在的违章行为监管不力，对事故发生负有管理责任。建议由镇海区住房和建设交通局依法对其作出相应处理，并将结果报镇海区应急管理局备案。

4.张瑞，华锦建设公司镇海新城ZH07-03-44-01地块项目经理，未有效履行全面管理职责，未能有效督促、检查项目的安全生产工作，对事故发生负有领导责任。建议由镇海区住房和建设交通局依法对其作出相应处理，并将结果报镇海区应急管理局备案。

5.胡亚业，华锦建设公司镇海新城ZH07-03-44-01地块项目安全员，对项目日常安全检查工作不到位，对吊装作业安全风险辨识不彻底，未能及时消除施工现场安全隐患，对事故发生负有责任。建议由镇海区住房和建设交通局对胡亚业依法对其作出相应处理，并将结果报镇海区应急管理局备案。

6.育才咨询公司，对现场检查发现的违规违章行为未能坚决有效制止，对事故发生负有责任。建议由镇海区住房和建设交通局对育才咨询公司依法对其作出相应处理，并将结果报镇海区应急管理局备案。

六、事故防范和整改措施建议

（一）华锦劳务公司作为劳务分包单位，要深刻吸取事故教训，完善企业各项安全生产管理制度，以案为鉴，切实加强员工尤其是一线员工的安全培训和警示教育，全面提升员工安全生产意识，进一步加强施工现场作业管理，严禁员工违章作业、违章指挥，做到安全、文明施工，坚决避免类似事故发生。

（二）华锦建设公司作为施工总承包单位，要深刻吸取事故教训，依法依规切实履行施工项目安全生产管理责任，严格督促项目经理、安全员加强现场安全管理，全面实施动态作业现场安全生产风险辨识和隐患排查双重预防，严格查处现场违章作业、违章指挥行为。

（三）育才咨询公司作为监理单位，要进一步提升严格履职、动真格意识，加强现场安全巡查，对巡查发现的安全风险隐患和违章作业、违章指挥行为，要及时采取有效措施予以制止或消除，切实有效履行监理职责。

（四）智贝文化公司作为建设单位，要总结该起事故的经验教训，加强对相关单位的统一、协调管理，不定期组织开展安全督查，推动相关单位进一步有效落实安全生产主体责任。

（五）区住房和建设交通局要深刻吸取今年以来建筑施工领域事故教训，要以督促企业安全生产主体责任有效落实为目标，加强工作措施、工作机制研究以及风险研判，强化执法检查工作切实提高执法检查的针对性、有效性，严厉打击违章指挥、违章作业，坚决杜绝类似事故再次发生。

（六）新城管委会要深刻吸取该起事故教训，查漏补缺，按照“三定”方案切实强化职责范围内在建工程的安全监管，完善与区建设必威体育官方网站 管理部门长效联动监管机制，探索加强常态化、针对性强的第三方监管。