2021年11月9日16时05分，皖江江南新兴产业集中区辖区内的池州通威饲料有限公司在实施生物安全防控通道棚升高作业过程中，发生一起高处坠落事故，死亡1人。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《池州市人民政府办公室关于生产安全事故调查工作有关事项的通知》（池政办〔2007〕85号）等有关法律法规和文件规定，2021年11月18日，池州市政府成立池州通威饲料有限公司生物安全防控通道棚增高作业“2021.11.9”高处坠落一般事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组由池州市应急管理局牵头，成员单位有皖江江南新兴产业集中区管委会、池州市公安局、池州市经济和信息化局、池州市人力资源和社会保障局、池州市住房和城乡建设局、池州市总工会。同时，聘请两名专家参与事故调查工作。调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则和事故调查处理“四不放过”的要求，通过现场勘察、查阅资料、调查取证，在认真分析的基础上，查明了事故发生的经过、原因、性质，提出了对责任单位和责任人的处理建议及整改措施。现将调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位及场所概况

1. 建设单位情况

池州通威饲料有限公司,统一社会信用代码：913417000907******（1-1），类型：有限责任公司，法定代表人沈金竹，总经理朱*进（安全生产第一责任人，全面负责公司安全生产工作），注册资本：伍仟万圆整，注册地址：安徽省江南产业集中区仙寓山路12号，成立日期：2014年01月21日，经营范围：浓缩饲料、配合饲料生产及销售；淡水动物、畜禽动物养殖技术开发、咨询、推广服务；水产养殖机械及设备、兽药及兽用生物制品、鱼苗批发、零售；粮食采购；饲料原料销售；兽药经营。公司下设人事行政部、生产部、畜禽料部、水仓料部、财务部、品管部，共计员工约91人，配备2名专职安全员。

公司成立了以主要负责人朱*进为主任，陈*波、陈*康为副主任，陈*霞、王*芬等9人为成员的安全生产委员会。安全生产委员会下设安环部，陈*波为安环部部长，包*庆、余*静、朱*鹏为成员，负责安环部日常事务工作，其中陈*康取主要负责人安全管理资格证，包*庆取安全管理人员资格证。

公司建立了安全生产检查制度等25项安全管理制度和叉车工安全技术操作规程等23项安全操作规程，但安全生产责任制未做到全员覆盖，安全员等少数岗位安全生产责任制不明确、不具体。

2. 施工方情况。施工方为自然人胡*汉，男，安徽池州人，身份证号码:342901************。杨*桂为其合伙人兼帮工，所得利润二人对半平分。

（二）合同签署情况

2021年11月5日，池州通威饲料有限公司将生物安全防控通道棚增高项目发包给自然人胡*汉，双方签订合同，工程预算金额8500元。合同约定乙方及乙方工作人员在服务过程中受到人身损害或财产损失的，由乙方或乙方工作人员自行负责，甲方对此不承担任何责任。

（三）属地监管部门情况

皖江江南新兴产业集中区管委会产业发展部安全生产监督管理科负责园区企业安全生产监督管理工作。2021年度先后4次对池州通威饲料有限公司开展安全检查，对发现问题现场交办，跟踪督促企业按要求整改到位。

（四）现场勘查情况

1.事故现场勘察

调查组对事故现场进行了实地勘察，绘制事故现场平面图和事故示意图，如图-1、图-2所示。

2.事故现场调查

（1）工作环境：事故现场处于亮瓦封顶阶段，下方为车辆通行通道（事故当天通道正常通行），无生产原料。当天天气晴朗，视线良好；棚顶采用槽钢焊接，作业现场有移动式脚手架，位于生物安全防控通道棚外侧。

（2）增高作业情况：事故发生点位于生物安全防控通道棚棚顶东侧中间位置，棚顶原高3.7米，宽4.5米，棚顶升高后为4.2米，部分亮瓦已安装到位。

二、事故发生经过和应急救援情况

（一）事故发生经过

池州通威饲料有限公司生物安全防控通道棚由于存在高度不足，集装箱车无法进出的情况，公司决定2021年进行升高和修缮。胡*汉、杨*桂长期承接池州通威饲料有限公司的零散小活，很早以前就跟公司对接过该项作业。2021年11月5日，池州通威饲料有限公司人事行政部与胡*汉签订了外包合同和外包过程安全生产协议书，胡*汉签字确认了外来施工人员安全承诺书。合同签订后，施工方准备材料，11月8日正式开工，未制定增高作业施工方案。

11月9日08时起，杨*桂自行开车将施工所需的材料带到现场，胡*汉上午八点多到现场，九点多有事离开，委托张*春进行监工。现场作业主要是杨*桂在棚面进行亮瓦的铺设工作。杨*桂全程佩戴安全帽，现场配发了安全绳，消毒棚两侧有移动式脚手架，未设安全网。16时05分，杨*桂在铺设亮瓦过程中未系安全带不慎踩滑从棚顶高约4米处坠落至地面受伤。公司人事行政部经理陈*康在接到承包人胡*汉电话后于16时07分到事故现场，立即拔打120急救电话，并使用公司行政车辆将伤者送往池州市第一人民医院抢救，伤者于17点30分左右经抢救无效死亡，死亡原因为颅内重度损伤。

（二）人员伤亡和直接经济损失

1.人员伤亡情况

杨*桂，男，45岁，安徽省铜陵市人，公民身份证号码：342901************。

2.直接经济损失根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）有关规定统计，此次事故共造成直接经济损失约140万元。

（三）应急处置情况

16：07，池州通威饲料有限公司人事部经理陈*康拨打120急救电话，并开公司车将伤者送往池州市第一人民医院抢救。

17:30左右，伤者经抢救无效死亡。

18：10，池州通威饲料有限公司将事故情况电话上报至皖江江南新兴产业集中区。皖江江南新兴产业集中区产业发展部安全生产监管管理科负责人方松接事故报告后，立即赶赴事故现场，了解事故经过，对事故现场进行拍照取证，封存相关材料，封锁事故现场。

19：30，皖江江南新兴产业集中区产业发展部将事故情况上报市应急管理局。

19：45，市应急管理局以事故快报表形式，将事故情况分别上报至省应急管理厅和市委、市政府。

（四）善后处理情况

2021年11月10日，胡*汉与杨*桂的亲属签订了《善后赔偿协议书》，善后事宜处理完毕，家属情绪稳定。

三、事故原因和性质认定

（一）直接原因

维修工杨*桂在生物安全防控通道棚顶增高作业时未系安全带，当移动脚步时不慎踩滑，从棚顶高约4米处坠落至地面，是这起事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.施工方不具备安全生产条件。登高作业人员未参加过相关安全生产培训教育，未取得登高作业操作证，不具备高处作业安全资格。未制定生物安全防控通道棚增高作业具体方案，风险辨识不到位，未有效督促杨*桂正确使用安全带等劳动防护用品。

2.业务发包单位履行协调管理职责不到位。池州通威饲料有限公司落实安全生产主体责任不到位，未对相关外包作业从业人员资格进行细致审查，且签订协议不符合安全生产有关法律法规要求；未督促制定生物安全防控通道棚增高作业具体方案，未对登高作业人员进行安全技术交底，未及时发现并消除事故隐患，也未安排人员进行高空作业现场监护，以包代管、包而不管。

（三）事故性质

经调查认定，这是一起从业人员安全意识淡薄、违章冒险作业，企业现场管理不到位导致的一般生产安全责任事故。

四、属地及有关责任单位（个人）存在的主要问题

（一）池州通威饲料有限公司。公司内部安全管理体系混乱，人事行政部经理陈*康取主要负责人安全管理资格证，兼职安全员包*庆取安全管理人员资格证。安环部部长陈*波等安全管理人员均未取证。公司未建立覆盖全体人员的安全生产责任制，安全员等重要岗位安全生产责任制不明确、不具体。公司在外包合同中设立免除企业对从业人员因生产安全事故伤亡依法应承担的责任的条款，该协议无效。未对相关外包作业从业人员资格进行细致审查且签订协议不符合安全生产有关法律法规要求，未督促制定生物安全防控通道棚增高作业具体方案，未对登高作业人员进行安全技术交底，未及时发现并消除事故隐患，也未安排人员进行高处作业现场监护，以包代管、包而不管。

（二）胡*汉。违规安排没有登高作业操作证的杨双桂进行登高作业；未制定生物安全防控通道棚增高作业具体方案，风险辨识不到位，未有效督促杨*桂正确使用安全带等劳动防护用品。

五、责任认定及处理建议

（一）建议不予追究责任人员（1人）

杨*桂，安全意识淡薄，未认真辨识作业现场安全风险，无证从事登高作业，高处作业未系安全带，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不予追究责任。

（二）建议追究责任人员（6人）

1.胡*汉，池州通威饲料有限公司生物安全防控通道棚增高作业承包人，违规安排没有登高作业操作证的杨双桂进行登高作业；未制定生物安全防控通道棚增高作业具体方案，风险辨识不到位，未督促杨双桂正确使用安全带等劳动防护用品，违反《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第三款的规定，对这起事故负一定责任，建议由市应急局对其进行处罚。

2.包*庆，池州通威饲料有限公司生产部原料保管、安环部成员、兼职安全员，未检查发现外包作业中存在的生产安全事故隐患，对事故发生负有管理责任。建议池州通威饲料有限公司依据公司有关规定对其进行处理。

3.朱*鹏，池州通威饲料有限公司生产部机修、安环部成员、兼职安全员，未检查发现外包作业中存在的生产安全事故隐患，对事故发生负有管理责任。建议池州通威饲料有限公司依据公司有关规定对其进行处理。

4.陈*康，池州通威饲料有限公司人事行政部经理、安委会副主任，未检查外包作业的安全生产工作，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第三款、第五款规定2，对事故发生负有一定领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条第二款规定3，建议由市应急局对其处上一年年收入百分之三十五的罚款。

5.陈*波，池州通威饲料有限公司生产部经理、安委会副主任、安环部部长，未检查外包作业的安全生产工作，未指定专职安全生产管理人员对交叉作业区域进行安全检查与协调，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第三款、第五款规定，对事故发生负有一定领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条第二款规定，建议由市应急局对其处上一年年收入百分之三十五的罚款。

6.朱*进，池州通威饲料有限公司主要负责人，履行公司安全生产第一责任人职责不到位，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除高处作业生产安全事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款、第三款、第五款的规定，对事故发生负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款规定，建议由市应急局对其处上一年年收入百分之四十的罚款。

（三）建议给予行政处罚的单位（1个）

1.池州通威饲料有限公司，公司内部安全管理体系混乱，未建立覆盖全体人员的安全生产责任制，安全员等重要岗位安全生产责任制不明确、不具体，未对相关外包作业从业人员资格进行细致审查，未监督高处作业人员按照使用规则佩戴、使用安全带，公司在外包合同中设立免除企业对从业人员因生产安全事故伤亡依法应承担的责任的条款，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、第二十八条第一款、第四十五条、第四十九条第二款之规定，对事故发生负有直接管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款规定，建议由市应急局对其进行处罚。

六、防范措施

1.池州通威饲料有限公司要严格执行《中华人民共和国安全生产法》和《安徽省安全生产条例》等法律法规，认真落实安全生产主体责任。建立健全覆盖全员的安全生产责任制，完善安全生产规章制度和岗位操作规程，提升安全管理水平。有针对性的对员工进行安全教育培训，提高员工专业技能，增强安全意识和岗位风险认知能力。更要认真吸取事故教训，组织人员和力量全面辨识各岗位的安全风险，采取有针对性的安全防范措施。有外包作业时要规范签订外包作业合同，明确双方的安全管理责任，将外包单位员工纳入本单位从业人员统一管理，加强外包特种作业人员从业资格审查，对外包单位员工进行安全教育培训，保证从业人员具备必要的安全生产betway必威官方网站 ，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，未经安全教育和培训合格的，不得上岗作业。

2.皖江江南新兴产业集中区管委会，要认真学习习近平总书记关于安全生产重要论述精神，树牢安全发展理念，坚决统筹好发展和安全。按照安全生产“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“三管三必须”的要求，压紧压实安全生产属地管理和必威体育官方网站 部门监管责任。认真吸取事故教训，举一反三，深入查找自身在安全监管方面存在的问题和不足。全面开展安全生产大检查和隐患整改；督促企业加强员工安全教育培训，针对高空作业、有限空间、粉尘涉爆等领域加大检查和执法处罚力度，加大应急预案的编制和演练工作；扎实开展好安全生产专项整治三年行动，防止类似事故发生。