2020年7月1日10时50分左右，池州科洋生物工程有限公司（以下简称“科洋生物”）3#厂房进行维修时发生一起高处坠落事故，死亡一人，事故等级属一般事故。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》等法规规定，经区政府授权，7月10日，区应急管理局牵头，成立了由区监察委、区公安分局、区住建局、区总工会等单位工作人员组成的事故调查组，对事故进行了调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析等查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题提出了事故防范措施和建议。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故单位概况

科洋生物位于池州高新区栖云路与牌楼路交叉口，成立于2011年2月16日，法定代表人阮宜兵，注册资金1000万元，经营范围：兽药、水产专用肥、添加剂预混合饲料、水产微生态制剂、化肥、渔需物、农业机械设备及配件的销售，水产品的养殖。该公司事发前无任何生产活动，主要从事厂房出租，厂房出租给安徽永晶金属科技有限公司（以下简称“永晶金属”）和池州市永宏纺织科技有限公司，蔡小明为科洋生物监事和现场负责人，王学良主要工作是为科洋生物安装设备和收取租金，蔡小明不在时由王学良负责，企业法人阮宜兵常驻武汉管理武汉科洋生物工程有限公司。为方便企业管理，王学良建立了“科洋快乐工厂”微信群，邀请阮宜兵、蔡小明以及永晶金属孙传兵、潘胜勇和池州永宏纺织有限公司的相关人员进入工作群，对日常工作在群里进行沟通。

相关单位情况

永晶金属位于池州高新区栖云路民营科技园，成立于2011年6月21日，法定代表人潘胜勇，注册资金3058万元，经营范围：金属制品制造，金属及非金属表面处理、电镀、涂装加工；表面处理添加剂研发销售等业务，孙传兵为公司行政副总经理，负责日常生产工作。2017年12月20日，永晶金属与科洋生物签订《租赁合同》，租赁科洋生物5760平方米厂房和24间房屋，自2018年2月18日起至2021年2月17日止，租赁期三年，约定厂房租赁费用为7元/平方米*月。《租赁合同》约定了厂房房屋使用要求和维修责任：

1、租赁期间，乙方应合理使用并爱护该厂房及其附属设施。因乙方使用不当或不合理使用，致使该厂出及其附属设施损坏或发生故障的，乙方应负责维修。乙方拒不维修，甲方可代为准修，费用由乙方承担。2、甲方对该厂房房屋进行检查、养护，应提前3日通知乙方。检查养护时，乙方应予以配合。甲方应减少对乙方使用该厂房的影响。

（三）事故厂房相关情况

事故发生地为科洋生物3#厂房，该厂房分别于2012年11月1日和23日取得建设工程规划许可证和建筑工程施工许可证。2014年6月27日，科洋生物组织建设单位池州市金鑫建筑安装有限公司、监理单位安徽百士德工程咨询有限公司对3#厂房进行了竣工验收，但未见消防和住建部门验收备案证明。

（四）事故厂房维修相关情况

因3#厂房屋面气楼水槽锈蚀、彩钢瓦老化、漏水严重，孙传兵将相关情况于6月15日向王学良反映，要求尽快维修。6月21日，经孙传兵介绍，曾在永晶金属从事过房屋维修作业的钱玉华来到科洋生物3#厂房，和孙传兵、王学良一道实地查看车间内漏水情况。当天，钱玉华提供了维修费用报价单后，孙传兵将钱玉华维修费用报价单通过微信传给王学良。应王学良要求，孙传兵将房屋维修相关情况在“科洋快乐工厂”工作群中进行了通报。24日，孙传兵又分别催促王学良和钱玉华尽快组织厂房维修。因没有时间钱玉华又将部分维修工程转交给方胜进组织实施，方胜进找来杜龙成和豆玉喜二人。

6月28日，钱玉华、方胜进到3#厂房屋面进行了实地察看，将漏水情况以微信视频形式向孙传兵进行了报告。孙传兵将此情况在“科洋快乐工厂”微信群里进行了通报。王学良称：“你找的人，你负责啊，你那边不漏水就行！到时把所有的材料拍个照统计一下，工钱算一下，我认帐就行啊！”。永晶金属总经理潘胜勇提醒：“要注意安全”。当天钱玉华、方胜进、杜龙成、豆玉喜开始维修作业。

事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

2020年7月1日上午8时许，方胜进、杜龙成、豆玉喜三人来到科洋生物，在未佩戴安全帽、未系安全绳和安全带的情况下，攀登至3#厂房屋面，方胜进主要负责清理水槽垃圾，杜龙成和豆玉喜负责将漏水的塑料瓦片更换成彩钢瓦。作业时，豆玉喜将一根实心木条架在气楼两侧的槽钢上，两只脚分别站在气楼中间的槽钢和木条上更换彩钢瓦。9时许，钱玉华来到科洋生物3号厂房更换渗漏的下水管道。10时30分左右，方胜进从厂房屋面下来查看屋顶漏水具体位置，杜龙成和豆玉喜仍在屋面作业。10时50分左右，杜龙成到房顶东边取彩钢瓦，当返回时，发现豆玉喜己不在屋面上。杜龙成来到豆玉喜作业的气楼中间部位，发现气楼的旧塑料瓦片己折断，半截垂向地面，中间出现一个洞口。杜龙成从洞口边向厂房内看，发现豆玉喜躺在地上一动不动，一把铆钉枪和已断成三节的木条散落在旁边。

（二）应急救援

10时58分，在3#厂房为永晶金属打包包装盒的工人谌露听见有坠物落下的响声，抬头发现厂房顶部瓦片已破碎，有人躺在地面，便拨打120急救电话。10多分钟后120赶到事发现场。11时39分，豆玉喜被送至池州市人民医院急诊室抢救。12:20分，医生宣布豆玉喜经抢救无效临床死亡。期间，方胜进、钱玉华、杜龙成均赶到事发现场，将相关情况向孙传兵和王学良进行报告，孙传兵向公司总经理潘胜勇进行报告，潘胜勇通过微信向向高新区管委会进行了报告，高新区管委会向区政府进行报告。公安、应急、住建等部门相关工作人员在接到报告后，相继到达现场开展事故处置工作。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

事故造成1人死亡，事故造成直接经济损失约106万元。

死者：豆玉喜，男，51岁，安徽省阜南县人。

四、事故原因及性质认定

（一）直接原因

施工人员安全意识淡薄，严重违反高处作业安全规程，在无任何防护措施的情况下，违章冒险作业。

（二）间接原因

1、安全防范措施不到位。施工人员不具备承接屋面维修工程的条件，未对高处作业进行风险分析，未制定高处作业安全防范措施，维修人员在不方便施工的环境下未使用检修升降机等机械进行作业，在高处作业时未使用安全绳、安全带、安全帽等安全防护用品。

2、安全培训教育未按规实施。科洋生物和永晶金属未对施工人员进场进行安全教育，未进行安全施工技术交底，未告知作业人员现场存在的安全风险。

3、安全管理措施严重缺失。科洋生物将厂房出租给永晶金属，未对承租单位的安全生产工作进行统一协调、管理。科洋生物及永晶金属在未签订安全协议、未明确谁是次此维修主体的情况下，组织厂房维修且都未履行安全管理职责；对可能危及生产安全的厂房维修事项，未明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施，未指定专职人员进行安全检查和协调；未对作业人员进行安全审查，致使不具备上岗资格的人员从事高处作业，对作业人员违章冒险作业未及时制止和纠正。

（三）事故性质

这是一起施工人员违章冒险作业、企业安全管理缺位而导致的生产安全责任事故。

五、责任认定及处理建议

(一)对责任人员的责任认定及处理建议

1、豆玉喜，防水维修工，安全意识淡薄，严重违反高处作业安全规程，在无任何防护措施的情况下，违章冒险从事更换彩钢瓦作业，对事故发生负有直接责任，因已死亡，免于追究。

2、方胜进，防水维修工，安全意识淡薄，在不具备承接屋面维修工程的条件下，组织无高处作业证的豆玉喜、杜龙成进行高处维修作业，在高处作业时又未使用安全绳、安全带、安全帽等安全防护用品，违反了《安全生产法》第六条、第十七条和第五十五条的规定，对事故发生负有重要责任，建议科洋生物和永晶金属不得再聘用其后续施工作业。

3、钱玉华，防水维修包工头，安全意识淡薄，在不具备承接屋面维修工程的条件下，组织无高处作业证的方胜进、豆玉喜、杜龙成进行高处维修作业，未对工人进行安全生产教育和培训，违反了《安全生产法》第六条、第十七条和第五十五条规定，对事故发生负有重要责任，建议科洋生物和永晶金属不得再聘用其后续施工作业。

4、王学良，科洋生物现场负责人，未对施工作业进行安全管理，未审查施工作业人员资质，未按规定对进厂作业人员开展安全生产教育和培训，未能保证从业人员具备必要的安全生产betway必威官方网站 ，未认真督促、检查施工现场安全生产工作，未能加强对承租单位的安全生产工作统一协调、管理，违反了《安全生产法》第二十二条、第四十五条，对事故发生负重要责任，建议科洋生物给予其开除处分。

5、孙传兵，永晶金属行政副总，未按规定履行检查本单位安全生产状况，未审查施工作业人员资质，未制止纠正“三违”作业的安全管理职责，违反了《安全生产法》第二十二条、第四十五条，对事故发生负有重要责任，依据《安全生产法》第一百零一条，建议罚款5000元。

6、阮宜兵，科洋生物法定代表人，未按规定组织制定本单位的安全生产责任制、规章制度和操作规程，未能加强对承租单位的安全生产工作统一协调、管理，履行企业主要负责人安全生产管理职责不到位，违反了《安全生产法》第五条、第十八条、第四十五条，对事故发生负有主要领导责任，依据《安全生产法》第九十二条、第一百条规定，建议罚款11000元。

7、潘胜勇，永晶金属法定代表人，未能加强本单位安全生产管理工作，督促、检查本单位安全生产工作不力，致使本单位安全生产责任不落实，违反了《安全生产法》第五条、第十八条、第四十五条，对事故发生负有主要领导责任，依据《安全生产法》第九十二条、第一百零一条规定，建议罚款9000元。

(二)事故责任认定及处理建议

1、科洋生物，未建立本单位的安全生产规章制度、操作规程和相关的管理机制，对3#厂房进行屋面维修时，未与永晶金属签订安全生产管理协议，未对承租单位的安全生产工作进行统一协调、管理，在未明确相关单位屋面维修各自的安全管理职责前，对豆玉喜等作业条件及资格未进行审查，对豆玉喜等违章冒险作业未及时制止，未尽到本属于自己的安全管理职责，违反了《安全生产法》第四条、第十九条、第四十五条、第四十六条，对生产安全事故的发生负有责任，依据《安全生产法》第一百零九条，建议罚款200000元。

2、永晶金属，在要求对3#厂房进行屋面维修时，虽然与科洋生物的代表进行了沟通，但未与科洋生物签订安全生产管理协议，在科洋生物只同意支付次此维修费用还未明确各自的安全管理职责时，就要求钱玉华等施工作业，对豆玉喜等违章冒险作业未及时制止，安全管理不到位，违反了《安全生产法》第四条、第二十二条、第四十五条，对生产安全事故的发生负有责任，依据《安全生产法》第一百零九条，建议罚款200000元。

六、事故防范措施及整改建议

1、科洋生物要深刻吸取事故教训，强化安全意识，认真落实企业安全生产主体责任，健全本单位安全生产责任制、规章制度和操作规程，要加强对承租单位的安全生产工作的统一协调、管理。厂房维修工程要选择有资质、具备安全生产条件的单位进行施工，并加强对施工现场安全监督检查。进一步提高施工人员的安全意识，有效防范生产安全事故再次发生。

2、科洋生物要完善建筑工程的竣工验收合法性手续，确保建设工程安全设施完好、正常、适用。

3、永晶金属要深刻吸取事故教训，后期厂房维修等要明确安全生产责任和事故防范措施。对两个以上生产经营单位在同一区域作业的现场要安排专门安全人员管理，完善各项作业安全专项方案，加大安全检查和隐患排查的力度，及时发现并整改事故隐患。进一步加强对从业人员安全教育，落实各项安全生产防护措施，杜绝“三违”行为。

4、池州高新区管委会要认真吸取事故教训，切实履行属地监管责任，认清当前安全生产工作的重要性和形势的严峻性，举一反三，加强对辖区内建设维修施工及外包工程安全生产工作的监督检查，强化安全施工防范措施，及时排查整改类似安全生产隐患，确保辖区内安全生产形势稳定。