2019年3月26日7时30分许，东方御园住宅小区建设项目发生一起生产安全事故，造成1人死亡。死者余启光，男，重庆市秀山县石耶镇**村人，普工。

当日接报后，根据市政府授权，由市应急管理局牵头，会同市公安局、市建设局、市总工会组成事故调查组，并邀请市纪委监委及专家参与，展开事故调查工作。经过现场勘察、询问相关人员、查阅有关材料和专家分析意见，现将事故调查情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故相关单位情况

1.施工单位：浙江土木建设有限公司，注册地址浙江省义乌市西城路581土木大厦，为有限责任公司，法定代表人王跃进，注册资本柒仟万元整，公司成立于1999年12月14日，有效期到2029年12月13日，统一社会信用代码91330782717603562U。具有建筑工程施工总承包壹级资质，证书编号D133051859，有效期至2021年3月4日。安全生产许可证编号为（浙）JZ安许证〔2014〕170089，有效期至2020年1月9日。

2.监理单位：浙江致远工程管理有限公司，注册地址浙江省金华市迎宾大道128号，为有限责任公司，法定代表人卢一奇，注册资本伍佰万元整，成立于1995年5月2日，有效期至2045年5月1日，统一社会信用代码91330700254971536Q。具有房屋建筑工程监理甲级资质，证书编号为E133008329-6/6，有效期至2020年10月19日。

（二）项目基本情况

东方御园住宅小区建设项目位于永康市丽州北路街区1-2-A地块（活塞厂区），施工许可证编号为330784201807120101，为永康恒青房产开发有限公司开发，建筑占地面积为7712.45平方米，总建筑面积约为117558.13平方米，总共14幢，高层住宅楼12幢，多层建筑2幢，工程总工期为730天，于2018年7月25日正式开工。事故发生在3#楼，该楼为17层住宅，事故发生时已完成10层楼面的浇筑。

二、事故经过及事故救援情况

2019年3月26日6时30分，余启光、彭秀江、余建成等3名员工到3#楼第10层进行外脚手架搭建，3人分布在3#楼第10层东半部三个不同的方向进行作业，余启光位于楼的南侧。7时30分许，2#塔吊司机牟远勇将一捆6米长的钢管吊上10楼，余启光用手势示意将钢管吊至他所在的位置，然后用手扶着钢管边打手势边与塔吊司机配合一步步后退慢慢将钢管放置外脚手架上。之后，牟远勇看见余启光放好钢管起立后手捂胸口，并且无法正常站立及抓住护栏，直接直身后仰，导致跌落出操作平台并坠落至一楼地面。牟远勇之后即打电话给塔吊司机带班班长张林鹏。此时，在3#楼前东北侧与架子工班长陶斯春一起整理钢管的架子工麻顺保沿3#楼东侧往南走，走过3#楼即看到余启光趴在地上，确认是余启光后就连忙去喊陶斯春，而正在7#楼检查的王国荣听到喊叫后意识到出事了，就连忙联系了安全员赵建勇，并跑到出事点，安排人员和车辆把余启光送往医院进行抢救，余启光经抢救无效死亡。

三、现场勘验和调查情况

（一）经事故调查技术组现场勘验：一是该工程3#楼已完成第10层梁板，工程南侧外脚手架已搭设并高出操作层1步架体（1.8m），架体上铺设钢丝网片，东南部位放置有一捆钢管， 19/A轴外架与19/B轴外架相交形成转角，余启光事发前即位于转角处，坠落垂直高度约为29米。二是余启光坠落地面位置有大量血迹，旁边有安全帽及带血迹的安全带。

（二）事故原因分析：一是事故调查技术组分析，根据提供的该工人医院病史资料、家属、工友证明及相关笔录体现身体有冠心病史，认为死者坠落原因有冠心病复发可能；二是根据永康市住房和城乡建设局关于东方御园工程“3.26”高处坠落事故的意见，认为死者坠亡原因倾向于冠心病复发；三是根据牟远勇证言，事故发生时余启光曾手捂胸口，其后无法正常站立，直接直身后仰。

从目前的证据来看，因尸体被家属火化，无法进行尸检，死者死亡原因无法排除是因冠心病复发导致猝死后坠楼。

四、事故性质

经调查认定，该事故为生产安全非责任事故。

五、整改意见和防范措施

（一）东方御园住宅小区建设项目部要切实履行主体责任，加强员工管理，摸清员工身体素质，安排合适的工作岗位，确保不再发生类似的事故。

（二）住房和城乡建设局要结合本次事故情况，对施工单位进行全面检查，对检查中发现的问题依法进行处理，督促施工单位依法落实安全生产主体责任，防止生产安全事故发生。

东方御园住宅小区建设项目3#楼

“3·26”生产安全事故调查组

2019年6月24日