2019年4月26日8时50分许，位于南马镇礼村的永康市炫灿工贸有限公司简易升降机内发生一起高处坠落事故，导致法定代表人夏X灿经送医院抢救无效死亡。

事故发生后，东阳市应急管理局、东阳市市场监管局立即派遣工作人员赴现场勘查，东阳市应急管理局根据勘查情况初步认定该起事故为特种设备事故。5月5日，东阳市安委办向东阳市市场监管局发出《整改督查告知书》（东安委办安字[2019]第（10）号），要求东阳市市场监管局履行该起事故依法处置职责。5月7日，东阳市市场监管局向东阳市安委办回函：事发简易升降机轿厢内最大有效面积为1.2平方米，对应额定起重量在小于等于200kg至300kg之间，不属于特种设备安全监管范畴。6月28日，东阳市安委办再次向东阳市市场监管局发出《督办告知书》（东安委办安字[2019]第（23）号）：根据2019年5月20日国家市场监管总局对“土制简易升降机是否可以认为无法认定额定起重量的情况。如果无法认定额定起重量是否可以依据《简易升降机安全规程》（GB28755—2012）6.1.2规定的方法，轿厢有效面积大于2.1平方米（500kg）来认定”公众留言，明确回复“请依据《简易升降机安全规程》（GB28755—2012）及所配置电机功率、轿厢重量综合考虑计算进行界定”的意见，为防止监管断档和盲区，请东阳市市场监管局认真组织技术人员科学严谨计算该起事故简易升降机额定起重量，出具事故简易升降机是否属特种设备明确意见。7月10日，东阳市市场监管局回函：经向金华市市场监管局请示，金华市市场监管局答复该起事故升降机不属于特种设备；国家市场监管总局《公众留言》问询答复仅作为公众了解市场监管总局工作和解决相关问题的参考性意见和建议，不具有法定效力，具体业务办理以相关的法律法规为准。

7月18日，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等有关法律法规规定，经市政府批准，由东阳市应急管理局牵头，会同东阳市监委、东阳市公安局、东阳市总工会、东阳市市场监管局、东阳市南马镇政府等单位组成事故调查组，依法开展事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过深入事故现场勘验、调查询问当事人、查阅收集相关资料，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位和人员处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、永康市炫灿工贸有限公司基本情况

永康市炫灿工贸有限公司，统一社会信用代码：91330784MA2DBJRPOU (1/1)，类型：有限责任公司（自然人独资），成立日期：2018年4月10日，法定代表人：夏X灿住所：永康市芝英镇鲤鱼塘村里川西路43号，实际经营地址：东阳市南马镇华西村礼村，厂房为向礼村村民葛X兴承租，年租金4万元。经营范围：家具用品、厨房用品（不含木竹制品），电动工具。日用五金制品（不含计量器具），日用塑料制品、箱包制造、加工、销售；童车、服装、家用电器销售。共有员工4人，分别是夏X灿、应X兰夫妇，以及朱X英（负责打扣）、朱X姣（负责包装）。

2018年5月许，夏X灿聘请了一个安徽省人安装了简易升降机。由于夏X灿已死，无法查到非法制造、安装简易升降机人员。

二、事故经过及抢救等情况

2019年4月26日8时许，朱X英到四楼，将一些裁剪好的浴帘放在一个塑料筐里装到一台手推平板车上，然后前进着将平板车推到了简易升降机的货厢里（手把朝外），没有将钢管拦在升降机货厢的卡槽里，就拉好了层门，按了二层按钮将升降机开往三楼（该升降机的层站共三个，其操控按钮上的显示分别是一楼为“1”，三楼为“2”，四楼为“3”）。朱宝英从楼梯上下到三楼后，升降机指示灯已显示已处于“2”层位置，但升降机还是“嘀嘀”的响着。“嘀嘀”声停止后，朱X英拉开层门，看到升降机货厢的底部离三楼还有约1米高，没有降到以前正常的位置。朱X英叫员工朱X姣一起将塑料筐从平板车上抬下来，来到西数第三间屋门口。这时，夏X灿来到三楼升降机边，用双手抓住停放在货厢里的平板车，一只脚架在悬空的货厢底部，突然，朱宝英发现夏X灿不见了，升降机发出很大的声音，升降机层门依然开着。在一楼办公室的应X兰听到三楼员工的叫声后，走到一楼升降机边，发现操作按钮显示升降机停留在一楼，打开层门，看到夏X灿卡在货厢顶上，头在西侧，脚在东侧（有一只悬挂在货厢外），平板车翻倒在脚旁边，手把悬挂在货厢外侧。货厢顶已经下凹，有血从货厢顶上往下滴。应X兰大声叫他，已经没有反映了。接到朱X英电话后闻讯赶来的葛X平等人到现场后，将夏X灿从货厢顶上拉下来，看到夏X灿后脑位置一块长度在7、8公分许的肉已经掀开，浑身都是血。夏X灿被救护车送到东阳市花园田氏医院，经抢救无效死亡。

死者：夏X灿，男，公民身份号码：3307221980XXXXXXXX，户籍地址：永康市芝英镇XXX村。

三、事故后续处理情况

5月21日，夏X灿遗体在东阳市殡仪馆火化。

7月1日至10日，经与房东商议后，简易升降机及机井被拆除。

四、现场情况

事发区域为永康市炫灿工贸有限公司简易升降机，位于厂房西南侧，一、三、四楼设置有层站，每层升降机货厢外设置有操作按钮,升降机未设置货厢门及其电气联锁装置。升降机停留在一层，升降机口设置有警戒线，水平滑动式层门开着；货厢顶部、底部留有大量血迹，货厢顶局部下凹；一楼通道内（升降机附近）有一台手推平板车，车把后倾，车身上留有血迹。三楼、四楼水平滑动式层门关着，层门外设置有警戒线，层门上设置有“禁止载人”警示标志。机房位于五楼屋面，电动葫芦核定起重量为3000kg。

五、事故原因

(一)直接原因

1、简易升降机未设置货厢门及其电气联锁装置，手推平板车在货厢内没有进行固定；

2、夏X灿在未采取断电等安全技术措施情况下，冒险处置简易升降机故障，导致简易升降机突然坠落到一楼（高10米许），夏X灿从3楼坠落到货厢顶上，经抢救无效死亡。

（二）间接原因

永康市炫灿工贸有限公司主要负责人夏X灿安全意识淡薄，聘请个人非法制造、安装简易升降机，简易升降机不符合《简易升降机安全规程》（GB28755-2012），未对简易升降机进行经常性的维护保养，未制定简易升降机安全操作规程。

六、事故性质

经调查认定，永康市炫灿工贸有限公司“4·26”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

七、事故责任及处理意见

（一）永康市炫灿工贸有限公司安全投入不足，聘请个人非法安装简易升降机，未设置升降机货厢门及其电气联锁装置，未对简易升降机进行经常性的维护保养，未制定简易升降机安全操作规程，在本起事故中负有主要管理责任。鉴于该公司系自然人独资企业，法定代表人夏X灿已经死亡，建议不予追究。

（二）永康市炫灿工贸有限公司法定代表人夏X灿，在未采取断电等安全技术措施情况下，冒险处置简易升降机故障，导致简易升降机突然坠落到一楼（高10米许），夏X灿从3楼坠落到货厢顶上，在本起事故中负有直接责任。鉴于夏X灿已经死亡，不予追究。

八、整改防范措施建议

（一）永康市炫灿工贸有限公司应深刻接受事故教训，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”方针，加强依法生产、安全生产观念，及时办理实际生产经营地的工商营业执照；建立和健全本单位安全生产规章制度和安全生产责任制；组织制定本单位的操作规程，切实开展从业人员安全生产教育和培训，提高从业人员安全意识，保证从业人员具备必要的安全betway必威官方网站 和能力；健全安全生产隐患排查治理制度，采取有效的技术和管理措施，及时消除各类生产安全事故隐患。

（二）东阳市南马镇政府应切实履行属地监管职责，提高网格员安全监管能力和工作责任心，落实网格员日常监管责任，加强对辖区企业非法安装、使用简易升降机行为的排查治理力度，督促永康市炫灿工贸有限公司落实整改防范措施,并将整改落实情况报市监委和市应急管理局备案。

（三）东阳市市场监管局应切实履行必威体育官方网站 监管责任，立即在全市开展简易升降机专项整治行动，严厉打击非法制造、安装简易升降机的违法违规行为，对非法制造、安装简易升降机的违法违规行为依照《中华人民共和国特种设备安全法》、《产品质量法》等相关法律法规依法进行处置,构成犯罪的，移交司法机关追究刑事责任,并将整改落实情况报市监委和市应急管理局备案。