2018年4月17日7时30分左右，山东省章丘鼓风机股份有限公司临街厂房亮化工程施工过程中，发生一起高处坠落事故，造成一人死亡，直接经济损失约100万元。

根据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》等法律法规规定，2018年4月18日，章丘区政府批准成立由区安监局、区公安分局、区总工会、区住建委、区经信局组成的山东省章丘鼓风机股份有限公司“4•17”高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请区监察委派员参加，对事故展开全面调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故单位情况

1、发包单位概况

山东省章丘鼓风机股份有限公司（以下简称章鼓公司）成立于1991年5月24日，统一社会信用代码：91370000163446410B，注册资本31200万元，法定代表人方润刚，注册地址章丘市明水经济开发区世纪大道东首，企业类型股份有限公司（上市）。经营范围：罗茨鼓风机、罗茨真空泵及配套产品，离心鼓风机及配套产品，压缩机及配套产品，漩涡风机及配套产品，水泥成套设备，物料输送成套设备等。

事故发生在透平车间，该车间位于公司生产区西南部，为单层连跨钢结构车间，脊高13.85米，屋面为彩钢板、各跨南北向设置有用于采光的轻型阳光板。

2、承包单位概况

济南新丝路广告有限公司（以下简称新丝路公司）成立于2007年3月29日，统一社会信用代码：91370181798863146W，注册资本50万元，法定代表人马建军，实际控制人和主要负责人马庆臣，注册地址章丘市明水绣水大街50号，企业类型有限责任公司（自然人投资或控股）。经营范围：广告牌设计制作、发布、代理国内各类广告业务，礼仪服务等，未依法取得城市及道路照明工程专业承包资质。

（二）事发工程基本情况

2018年3月，章鼓公司计划实施包括事发车间在内的沿街厂房亮化工程。经公司办公会研究，决定由公司基建处副处长刘素贞全面负责该工程，会后刘素贞联系了新丝路公司业务经理胡相梅，让其进行设计和报价。双方经过协商于4月10日签订了《沿街厂房亮化合同》，章鼓公司将事发车间等沿街厂房亮化工程发包给新丝路公司；新丝路公司承包工程后交给谢元永施工队进行施工。谢元永雇佣常树洪从事高处安装作业，常树洪经谢元永同意于4月16日从位于双山街道办事处东琅沟村旁的路边自发劳务市场雇佣了李跃刚、邢瑞家，三人共同从事高处作业，由谢元永按天给李跃刚、邢瑞家结算工资。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2018年4月17日7点10分左右，常树洪、李跃刚、邢瑞家到达透平车间，准备在车间的南山墙屋面边缘安装LED线条灯，根据分工，常树洪和李跃刚负责在吊篮中作业和移动吊篮，邢瑞家负责在车间顶部送拽吊篮绳子和挪动吊篮挂钩。7点30分左右，邢瑞家沿厂房预设爬梯攀爬到车间顶部准备挪动吊篮挂钩，移动时踩到不承重的轻质阳光板上，导致阳光板破裂，邢瑞家从高约13米的车间顶部坠落到地面。

（二）应急处置情况

事发后，常树洪立即拨打120急救电话并向谢元永汇报；章鼓公司透平车间主任立即向公司办公室和相关领导进行汇报并指挥救援，公司领导按程序向经信局和安监局报告了事故。随后，救护车赶到，将邢瑞家送至章丘区人民医院救治，邢瑞家经抢救无效死亡。截至4月22日傍晚，善后处理工作结束，死者家属得到妥善安抚，社会舆情平稳。

三、事故原因和性质

（一）直接原因

邢瑞家未佩戴安全带等劳动防护用品、在车间顶部移动过程中踩到不承重的轻质阳光板上，导致阳光板破裂，邢瑞家身体失衡从车间顶部坠落，这是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1、邢瑞家，未接受过专门的安全作业培训、未取得高处作业资格违规从事高处作业，安全意识淡薄，未采取有效的防坠落安全措施冒险从事高处作业，这是事故发生的主要原因。

2、谢元永施工队，不具备施工要求的专业技术力量和资质；雇佣未取得高处作业资格的人员从事高处作业，未对所雇佣员工进行安全教育培训和安全技术交底、致使员工安全意识淡薄，违章冒险作业；临边作业及悬空作业未组织编制施工方案，未采取在屋面边缘设置防护栏杆、采用密目式安全立网或工具式栏板封闭、在轻质阳光板上搭设临时走道板等安全措施；未给从业人员提供符合标准的劳动防护用品，未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴使用劳动防护用品；施工作业现场安全管理缺失，未及时排查消除事故隐患。这是事故发生的又一主要原因。

3、新丝路公司不具备从事城市照明工程施工的安全生产条件、未依法取得相应资质违法承包城市照明工程；雇佣不具备施工要求专业技术力量和资质的谢元永施工队从事建设项目施工，未向施工队派驻管理人员进行现场安全管理，未督促施工队采取安全施工措施，放任谢元永雇佣未取得作业资格的人员从事高处作业；未对从业人员进行安全生产教育和培训，未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴使用劳动防护用品。这是导致事故发生的重要原因。

4、章鼓公司安全生产主体责任不落实，委外作业安全管理不严，未制定相应安全管理制度。事发工程发包时未依法审核承包方资质和施工人员作业资格，将工程发包给未依法取得相应资质、不具备安全生产条件的新丝路公司，未与承包方依法签订专门的安全生产管理协议或者在承包合同中约定各自的安全生产管理职责；未对承包单位进行统一安全生产管理、以包代管，施工前未对施工人员进行安全生产教育培训和安全技术交底，未开展作业风险分析和隐患排查，未对施工现场进行安全管理和安全检查。这是事故发生的又一重要原因。

（三）事故的性质

经过调查分析，事故调查组依据《生产安全事故报告和调查处理条例》认定该事故为一般生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国建筑法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《中国共产党纪律处分条例》《建设工程安全生产管理条例》《建筑业企业资质管理规定》和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》等有关法律法规，对有关单位和人员的责任认定处理建议如下：

（一）免于追究人员

邢瑞家，男，身份证号370122197209150333，群众，未依法取得高处作业资格违规从事高处作业，未正确佩戴劳动防护用品违章冒险作业，对事故的发生负有直接责任，鉴于其已死亡，不再给予责任追究。

（二）建议司法机关依法处理的人员

谢元永，男，身份证号370122196810154111，群众，该工程项目施工队负责人。未取得执业资格违规雇佣人员组成施工队并担任项目负责人进行工程施工，组织的施工队伍不具备施工要求的专业技术力量；雇佣未取得高处作业资格的人员从事高处作业，未对所雇佣员工进行安全教育培训和安全技术交底、致使员工安全意识淡薄，违章冒险作业；临边作业及悬空作业未组织编制施工方案，作业现场安全管理缺失，未采取《建筑施工高处作业安全技术规范》第4.1.1条和5.2.7条的所要求的安全措施；未给从业人员提供符合标准的劳动防护用品，未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴使用劳动防护用品。违反了《安全生产法》第二十二条、《建筑法》第十四条和《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第二款之规定，对事故的发生负有主要责任，涉嫌犯罪，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十二条第四款之规定，建议由司法机关依法处理。

（三）建议给予党纪政纪处分的人员

1、马庆臣，男，身份证号370122196707171773，中共党员，新丝路公司实际控制人和主要负责人。未履行建立健全本单位安全生产责任制、组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划、督促检查本单位安全生产工作及时消除生产安全事故隐患等法定职责，未依法取得相应资质违法承揽城市照明工程；雇佣不具备施工要求专业技术力量和资质的谢元永施工队从事建设项目施工，未向施工队派驻管理人员进行现场安全管理，未组织安全生产检查，未督促施工队采取安全施工措施，放任谢元永雇佣未取得作业资格的人员从事高处作业；未对从业人员进行安全生产教育和培训，未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴使用劳动防护用品。违反了《安全生产法》第十八条和《建设工程安全生产管理条例》第二十一条之规定，对事故的发生负有主要领导责任，建议区安监局依据《安全生产法》第九十二条第（一）项规定，对其处上一年年收入百分之三十罚款的行政处罚；依据《中国共产党纪律处分条例》第二十九条之规定，建议给予党内警告处分。

2、方润刚，男，身份证号370122195605284414，中共党员，章鼓公司董事长，负责公司全面工作。未履行建立健全本单位安全生产责任制、组织制定本单位安全生产规章制度、督促检查本单位安全生产工作及时消除生产安全事故隐患等法定管理职责；对公司职能部门存在的承包商资质审核把关不严、委外作业未与承包方依法签订专门的安全生产管理协议、未安排专门人员进行现场安全管理等问题失察。违反了《安全生产法》第十八条第（一）（二）（五）项之规定，对事故发生负有重要领导责任。建议区安监局依据《安全生产法》第九十二条第（一）项规定，对其处上一年年收入百分之三十罚款的行政处罚；依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十五条之规定，建议给予党内警告处分。

3、刘素贞，女，身份证号370181197802130042，中共党员，章鼓公司基建处副处长，负责公司建筑物维修工作，事发工程负责人。未履行工程发包资质审核职责，将工程发包给未取得相应资质、专业技术力量不足、不具备安全生产条件的新丝路公司，未与承包方依法签订专门的安全生产管理协议或者在承包合同中约定各自的安全生产管理职责；未依据职责对承包单位进行安全生产管理，施工前未对施工人员进行安全生产教育培训和安全技术交底，未开展作业风险分析和隐患排查，未对施工现场进行安全检查。对事故的发生负有直接责任，依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十五条之规定，建议给予其党内严重警告处分。

4、刘新全，男，身份证号370122197001164410，中共党员，章鼓公司党委委员、总经理助理，负责公司后勤、基建、安全环保工作。未认真履行安全管理职责，对分管部门存在的承包商资质审核把关不严、委外作业未与承包方依法签订专门的安全生产管理协议等问题失察，未安排专门人员进行现场安全管理，未对施工现场进行安全检查。对事故发生负有主要领导责任，依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十五条之规定，建议给予其党内警告处分。

（四）行政处罚及其他问责建议

1、山东省章丘鼓风机股份有限公司安全生产主体责任不落实，委外作业安全管理不严，未制定相应安全管理制度。事发工程发包时未依法审核承包方资质和施工人员的作业资格，将工程发包给未依法取得相应资质、不具备安全生产条件的新丝路公司，未与承包方依法签订专门的安全生产管理协议或者在承包合同中约定各自的安全生产管理职责；未对承包单位进行统一安全生产管理、以包代管，施工前未对施工人员进行安全生产教育培训和安全技术交底，未开展作业风险分析和隐患排查，未对施工现场进行安全管理和安全检查。违反了《安全生产法》第四条、第三十八条、第四十条、第四十六条之规定，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，建议由区安监局对其处罚款人民币30万元的行政处罚。

2、济南新丝路广告有限公司安全生产主体责任不落实，未建立安全生产责任制和安全生产规章制度，未对从业人员进行安全生产教育和培训；未依法取得相应资质、不具备从事城市照明工程施工的安全生产条件违法承包城市照明工程；雇佣不具备施工要求专业技术力量和资质的谢元永施工队从事建设项目施工，未向施工队派驻管理人员进行现场安全管理，未督促施工队采取安全施工措施，放任谢元永雇佣未取得作业资格的人员从事高处作业；未对从业人员进行安全生产教育和培训，未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴使用劳动防护用品。违反了《安全生产法》第四条、第十七条、第二十五条、第二十七条、第四十条、第四十二条、第四十三条和《建筑法》第十三条、第二十六条之规定，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，建议由区安监局对其处罚款人民币30万元的行政处罚。

3、章丘区住建委作为全区建筑必威体育官方网站 主管部门，指导、监督、检查工程安全生产工作不力，对新丝路公司未取得相应资质违法承包工程的行为失察，建议区住建委向区政府作出深刻书面检查。

4、胡相梅，女，身份证号370122196912052124，群众，新丝路公司业务经理，事发工程项目负责人和施工队伍确定人。在确定施工队伍时未认真审查施工队资质和特种作业人员资格，施工前未组织编制施工方案、未对施工人员进行安全教育培训和技术交底，未对施工现场进行安全检查。对事故的发生负有重要责任，建议新丝路公司按照内部管理规定给予严肃处理，处理结果报区安监局备案。

五、事故防范和整改管理措施建议

针对此次事故暴露出的问题，为认真吸取事故教训，严格落实企业安全生产主体责任和部门监管责任，举一反三，严防类似事故再次发生，提出以下防范措施和整改建议：

1、新丝路公司要严守法律红线，自觉守法经营。严格落实安全生产主体责任，贯彻执行安全生产法律法规、规章标准，未取得城市及道路照明工程专业承包资质前不得以任何形式违法承揽工程；要建立健全安全生产责任制、安全管理制度和操作规程，加大安全生产投入，改善安全生产条件，消除生产安全事故隐患，加强从业人员安全教育培训，确保生产安全。

2、章鼓公司要深刻反思和吸取事故教训，进一步落实安全生产主体责任，完善安全生产规章制度，立即开展安全生产责任落实自查自纠，真正将安全生产法律法规、标准规范落到实处；强化委外作业安全管理，加强承包商安全管理，工程发包要选择具备资质、安全管理和技术力量强的承包商，坚决杜绝无资质队伍承揽公司的改扩建、检维修项目；要切实做好对承包单位安全生产工作的统一协调、管理，实行承包商资质和人员资格审核、施工方案审查、作业票证办理、现场监护、作业过程安全管理的全过程监管，定期组织现场安全检查，发现问题及时处理，防范生产安全事故发生。

3、鉴于全区临街建筑亮化工程全面展开，工期紧，工程量大，各相关企业要深刻吸取本次事故教训，针对该起事故中暴露出来的问题深刻反思。要自查自纠、举一反三，全面贯彻执行安全生产法律法规、规章标准，严格落实安全生产主体责任，加大安全风险管控和隐患排查治理力度，严格安全生产教育培训，强化施工现场安全管理，防微杜渐，对 “三违”行为和事故隐患坚决予以纠正和排除，防止类似事故发生。

4、区住建委要以本次事故为警醒，在全区临街建筑亮化工程实施过程中强化必威体育官方网站 监管，严格审查施工企业资质，认真评估企业安全生产管理状况，坚决杜绝不具备资质的施工队伍违法承揽工程。要对所有参与亮化施工的企业负责人和安全管理人员进行有针对性的安全教育，切实提高其安全生产和安全责任意识。要充实监管力量，加大监管力度，安排精兵强将加强监管，始终做到监管不松，警钟长鸣。

5、区经信局等主管部门要牢固树立安全生产底线思维和红线意识，深刻汲取事故教训，按照“管必威体育官方网站 必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”和“谁主管、谁负责”原则，全面落实网格化、实名制监管责任，督促企业落实安全生产主体责任，杜绝责任“空档”和监管“盲区”。各镇（街）要按照《章丘市人民政府办公室关于进一步加强建设工程安全生产监督管理的通知》要求，建立并落实村镇建筑施工质量安全巡查制度，强化对辖区企业内工程项目的监督检查，及时排查和消除事故隐患，督促发包单位和承包单位全面落实安全生产主体责任，尤其要注重督促发包单位对承包单位进行统一安全管理，确保施工安全。