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奉化市加雪烤鸭店“9.16”一般触电事故调查报告

  
评论: 更新日期:2019年09月08日

  2016年9月16日上午8点左右,奉化市加雪烤鸭店内发生一起一般触电事故,致经营者李加雪经奉化市人民医院抢救无效后死亡。死者,李加雪,男,41岁,奉化市加雪烤鸭店经营者、烤鸭箱操作工,江西上饶市横峰县人,身份证号码:362325197602202515。
  事故发生后,奉化市人民政府成立了由西坞街道办事处、市监察局、市公安局、市总工会、市安监局等单位、部门有关人员组成的事故调查组,邀请了奉化市人民检察院派员参加,并聘请了电气方面的专家参与调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘察、查阅资料、询问相关人员、专家论证及尸体检
  一、事故单位现场情况和相关设备概况
  (一)事故单位概况
  奉化市加雪烤鸭店(以下简称烤鸭店)位于奉化市西坞街道西坞菜场南路31号,注册于2015年04月09日,为个体工商户,注册号为:330283607084150,组成形式为个人经营,经营范围为卤味烤禽现场制售。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。经营者李加雪,男,汉族,1976年2月20日出生,江西省上饶市横峰县人,公民身份证号码:362325197602202515。事发场所为烤鸭店租用西坞街道居民邬优方的自建楼房;第一层除西南角邬优方父母所住小间外均租予李加雪开烤鸭店。日常生产经营时,李加雪妻子徐春英在东面的售卖间售卖烤鸭,李加雪在西北角的操作间进行烤鸭烤制操作。南面一小间为李加雪夫妻卧室,楼梯间为杂物间。

  (二)烤鸭箱情况
  操作间南侧靠墙摆放烤鸭箱。烤鸭箱是李加雪于2014年从他人处购买的二手烤鸭箱,没有使用说明书及操作说明,为通电式烤鸭箱,下有金属支架滑轮,可移动。烤鸭箱是操作间唯一的用电设备,箱内存放有烤鸭,且烤鸭箱箱体未接地。经现场勘察与检测,烤鸭箱电源插头的“N”极与“E”极短路,可确认电气与烤箱箱体短路(即碰壳),该烤鸭箱设备漏电。
  (三)电源情况
  烤鸭店使用的电源由烤鸭店东面墙上电源总线经漏电保护器(漏电保护器线路未连接,等同于未安装)再经空气开关(与房东合用)直接进入烤鸭店室外屋檐下多用插座。该烤鸭箱电源插头为单相安全电源插头(带接地极三脚插头);烤鸭箱使用时其电源插头与操作间内电源接线板多用插座连接,接线板电源线为并行双芯护套电源线,其另一端接单相(二脚或称二极)插头再与悬挂在室外屋檐下的电源多用插座连接,导致插座孔相线、零线不确定,该线路均未接保护零线或保护接地线。
  操作间西侧墙体1.4米处有一电灯开关。经过检测,该电灯开关不存在漏电情况,且整幢房子电器线路对地电阻10kΩ左右,表明屋内电线不至于严重漏电形成跨步电压。
  (四)事发时天气情况
  受2016年14号台风“莫兰蒂”影响,9月15号晚间奉化开始下暴雨,至16日早上8点左右,烤鸭店操作间内积水达到35厘米左右。
  二、事故发生经过和救援情况
  2016年9月16日上午6点左右,李加雪在烤鸭店进行当天营业前的准备工作,早上7点30分左右独自进入操作间工作。8点左右其妻子徐春英听到李加雪在操作间喊“有电”后从烤鸭店售卖间踏入操作间门口时,感到脚下有麻电感,遂退出操作间呼喊菜场周边群众关闭电闸,并对李加雪进行人工呼吸、心肺复苏等应急抢救,现场群众拨打120。120急救车辆赶到后将李加雪送往奉化市人民医院进行抢救,后李加雪经奉化市人民医院抢救无效于当日上午9时50分左右宣布死亡。11月25日经司法部司法鉴定科学技术研究所对李加雪进行尸体检验,确认李加雪系电击死。
  三、事故发生的原因和事故性质
  (一)事故发生的原因
  1、直接原因
  (1)烤鸭箱设备漏电。经检测,电烤箱插头的“N”极与“E”极短路,可确认烤箱内电气与烤箱箱体存在短路(即碰壳)。电烤箱缺接地保护线。违反了GB/T5226.1-2008《机械电气安全 机械电气设备 第一部分:通用技术条件》第8.1条规定:保护联结(PE保护线或PEN保护线)是为了保护人员防止来自间接接触的电击。致使烤鸭箱带电后在邻近积水水面形成“跨步电压”,造成李加雪触电身亡。
  (2)李加雪违反电气操作规程。在操作间积水的情况下实施作业,违反了《电气安全工作规程》〔87〕电生字8号第五章第六十三条“禁止带电工作”的相关规定。
  (3)烤鸭箱使用的二级电源采用并行双芯护套电源线和多用插座,未接保护零线或保护接地线。违反了《居民安全用电规范》(备案号:浙ICP备14025165号)第(2)条“您家里的照明总线路和分线路均须装设开关控制,严禁私拉乱接,严禁一制多线用电”的规定。
  2、间接原因
  电源总线上虽设有漏电保护器线路但未连接,且李加雪也未进行定期的安全检查,违反了GB 13955-92《漏电保护器安装和运行》第7.2条“漏电保护器投入运行后每月需在通电状态下,按动试验按钮,检查漏电保护器动作是否可靠”的规定,未及时消除安全隐患,是导致事故发生的间接原因。
  (二)事故性质。据以上分析,调查组认为,本起事故是一次生产安全责任事故。
  四、责任认定及处理建议
  李加雪,奉化市加雪烤鸭店经营者。使用不具备安全生产条件的漏电烤鸭箱与二级电源插座设备;对作业场所和作业行为中潜在的安全隐患认识不足,违反操作规程在潮湿场所中进行带电作业;缺乏对漏电保护器的日常检查。李加雪身为烤鸭店经营者兼操作工对该起事故的发生负直接责任,鉴于其已在本起事故中死亡,不予追究事故责任。
  五、事故防范和整改措施
  (一)要求奉化市加雪烤鸭店使用符合安全要求的烤鸭箱、电源插座,安装保护零线或保护接地线,加强日常安全检查和维护保养,保证烤鸭箱、电源插座安全使用。
  (二)要求奉化市加雪烤鸭店加强对漏电保护器的日常安全检查与维护,使之符合GB 13955-92《漏电保护器安装和运行》的要求。
 

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