2016年11月9日14时06分许，永康市辰彩工贸有限公司发生一起机械伤害事故，造成该公司员工杜秀娥死亡。杜秀娥，女，汉族，41岁，云南省镇雄县人，压片工。事故造成直接经济损失约31.5万元。

接报后，根据市政府授权，由市安监局牵头，会同市公安局、监察局、总工会并邀请市人民检察院派人参加组成联合调查组，展开事故调查工作。经过现场勘察、询问相关人员、查阅有关材料，结合监控录像分析研究，现将事故调查情况报告如下：

一、事故单位概况

永康市辰彩工贸有限公司成立于2014年5月9日，为有限责任公司，统一社会信用代码为91330784307576143W，位于永康市龙山镇前珠山村塘下山3号第二幢，现有员工14人，主要生产蜂窝纸和塑粉。法定代表人朱志勇，男，汉族，永康市龙山镇**村人。

二、事故经过

2016年11月9日下午，公司正常生产塑粉。当日14时01分，杜秀娥从一楼压片车间上到二楼配料车间，并进入混料机进行清扫作业。14时06分，配料工张汉强也进入配料车间准备放料。当张汉强按下搅拌打开按钮后，他听到混料机里有人发出叫声，马上按下关闭按钮，并查看混料机里情况，发现杜秀娥满头鲜血躺在混料机底且失去知觉，赶紧跑到楼下去叫人。公司法人代表朱志勇、技术工丁国正、安全员朱志刚等人相继到达现场并拨打“110”和“120”电话报警。14时28分，“120”急救人员赶到现场，发现杜秀娥已无生命体征，但其身体被混料机卡住。拨打“119”电话后，14时55分永康市消防大队救援人员到场将杜秀娥从混料机内抬出。

现场勘验和调查情况：1.该事故发生在永康市辰彩工贸有限公司配料车间，该车间位于公司西北角二楼，用扣板隔成两间，每间配混料机一台。事故发生在南侧操作间，其楼下为压片车间，压片机漏斗安放在该操作间地面（混料机南侧）。2.发生事故的S.S.D高速混料机，编号为0817，型号GHJ-400，由山东省海阳市圣士达涂装机械有限公司生产，2014年3月出厂，搅拌电机功率18.5KW，装料容积400L，破碎电机功率7.5KW。该设备高195CM，上半部为圆锥体，锥体高为32CM，开口直径为105CM；中部为圆柱体，柱体高为42CM，柱体直径为110CM。 3.塑粉车间内缺少安全操作规程、安全警示标志及设备安全防护措施；4.调查组从永康市辰彩工贸有限公司调取了事故现场监控录像一份，该监控录像记录了杜秀娥、张汉强和救援人员在事故前后进出配料车间的基本情况。

三、事故发生原因

（一）直接原因

员工杜秀娥安全意识淡薄，擅自进入混料车间从事混料机清理作业，且作业前未采取相应的安全监护措施；员工张汉强起动混料机搅拌按钮前未检查机器设备基本情况，未发现杜秀娥在混料机内作业，致使杜秀娥被混料机卷入后造成死亡。

（二）间接原因

1.永康市辰彩工贸有限公司未依法对从业人员进行安全生产教育和培训，未保证从业人员具备必要的安全生产betway必威官方网站 ，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程。

2.公司法定代表人朱志勇未依法履行安全生产管理职责，未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未依法督促检查本单位的安全生产工作，未及时发现和消除生产安全事故隐患。

四、事故性质

生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

（一）员工杜秀娥安全意识淡薄，擅自进入混料车间从事混料机清理作业，且作业前未采取相应的安全监护措施，是此次事故发生的直接原因，对事故发生负有直接责任，因其已在本次事故中死亡，故不予追究。

（二）永康市辰彩工贸有限公司未依法对从业人员进行安全生产教育和培训，未保证从业人员具备必要的安全生产betway必威官方网站 ，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条之规定，对本次事故的发生负有责任。建议安监部门依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》相关规定实施行政处罚。

（三）公司法定代表人朱志勇未依法履行安全生产管理职责，未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未依法督促检查本单位的安全生产工作，未及时发现和消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条之规定，对本次事故的发生负有责任。建议安监部门依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》相关规定，依法对朱志勇实施行政处罚。

（四）员工张汉强起动混料机搅拌按钮前未检查机器设备基本情况，未发现杜秀娥在混料机内作业，致使杜秀娥被混料机卷入后造成死亡，严重违反了安全生产操作规程，对本次事故发生负有责任。建议公司按照有关规章制度对其进行严肃处理。

六、整改意见和防范措施

（一）永康市安监局已于11月9日依法责令永康市辰彩工贸有限公司塑粉车间暂时停产停业。该公司已邀请中介机构专家进行全面安全隐患排查，制订整改方案开展整改落实。

（二）永康市辰彩工贸有限公司要深刻吸取本次事故教训，认真组织制定并落实本单位安全生产规章制度和操作规程，经常开展安全检查和隐患排查，及时发现和消除安全事故隐患，确保安全生产。

（三）龙山镇党委政府要切实履行安全生产“一岗双责、党政同责、齐抓共管”的职责，督促辖区内企业依法落实安全生产主体责任，切实提高防范能力，提高企业安全生产水平。

（四）年未岁初，各镇（街、区）务必要高度重视，吸取事故教训，扎实开展安全生产大检查，不留死角盲区，彻底消除隐患，坚决遏制较大事故的发生，确保安全生产。