2019年7月13日10时22分，安徽八一化工股份有限公司对氨基苯酚车间北线在停产检维修作业过程发生一起闪爆事故（以下简称八一化工），事故造成2人死亡,直接经济损失300万元。

事故发生后，省委常委、常务副省长邓向阳批示,要求必须引起高度关注，要坚决遏止此类事故。市委、市政府主要领导多次批示，要求认真查明原因，吸取教训，全面开展隐患排查整治。省应急厅也及时派员到达企业指导事故现场勘查和调查工作。市委常委、副市长胡启望带领有关部门主要负责同志第一时间到达现场，指挥抢险救援、伤员救治、事故调查和善后处置等工作。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第232号）等有关法律法规，市政府成立了由市应急局主要负责人担任组长，市公安局、市应急局、市总工会、市市场监管局、禹会区政府有关人员及相关专家组成的八一化工“7·13”闪爆事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘察、调查取证、专家论证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，提出了事故防范及整改措施建议。现报告如下：

一、 事故基本情况

（一）事故单位基本情况

八一化工成立于1996年9月26日，位于蚌埠市禹会区工业区西侧涂山路北侧，法人代表李德昌，占地面积750余亩，注册资本33750万人民币，主要产品：离子膜烧碱、氯化苯、对(邻)硝基氯化苯、对硝基苯酚钠、对硝基苯酚、对氨基苯酚等。八一化工于2017年11 月9日取得对氨基苯酚产品危险化学品生产企业安全生产许可证（皖 WH 安许证字〔2017〕Y258号），有效期至2020年11月6日。

江苏鑫圣建设工程有限公司（以下简称鑫圣公司），成立于1990年1月22日，注册地址位于江苏省扬州市江都区丁沟镇腾飞路1号，法定代表人蒋文国，注册资本11800万人民币，经营范围为建筑工程施工总承包，石油化工工程施工总承包等。该公司为八一化工承包商，承担八一化工设备管道安装防腐保温维修工程施工。

（二）事故场所布置情况

事故发生在对氨基苯酚车间北线3号原料釜（其功能为氢化反应后的物料中转）。该场所位于对氨基苯酚生产北线南侧的膜过滤工序区域，3号原料釜作业区位于对氨基苯酚车间第3层。

（三）事故设备情况

事故设备3号原料釜（威海化工机械有限公司制造，江苏江都安装工程公司2010年4月安装，2010年5月投入使用）为压力容器（1类）特种设备，使用登记证编号容1LR皖C400513，定期检验检验报告编号CRD41-16-0486，下次定期检验日期2019年8月。材质不锈钢（304），设计压力（MPa）：釜内-0.1-0.6/夹套0.6；使用压力（MPa）：釜内0.4/夹套0.4；高5.43m，直径2.40m，容积19m3；人孔直径0.50m；安全阀接管直径0.05m。

事故发生后，查看DCS系统显示的3号原料釜状态：（1）温度变化：事故发生前温度逐渐降低（12日12时为123℃，13日10时22分为50℃），事故后温度升高（13日10时22分至30分）至67℃；（2）压力变化：事故发生前后（13日9时40分至11时0分）压力稳定在0.02MPa，压力低且无变化；（3）液位变化：13日0时该釜物料液位已降至低位并一直保持显示值1.89%（1.89%相对应容积0.32m3，底部封头容积2.03m3，合计2.35m3）。

（四）相关物料简介

该事故3号原料釜内的物料为氢化反应后的混合物料，主要含有乙醇①（溶剂）、对氨基苯酚（产物）、对硝基苯酚（原料、微量）、水和随液体输送过来的氢气物料②（原料）。事故发生时，釜内存有水洗后液态物料2.35m3。

（五）原料釜安全检修作业规程情况

八一化工《原料釜安全检修规程》（Q/ABH-814-021，2019年4月1日颁布）第5.3对设备年检打开人孔盖做出了相关规定：（1）关闭釜上所有连接管阀门，取样分析釜内氢气含量, 氢气含量≤4%合格；（2）如需釜内动火，需用乙醇检测仪检测合格后方可动火。

《原料釜安全检修规程》修订颁布后，八一化工未对施工单位进行专门培训考核。

（六）事故直接作业人员情况。

许松林：男，钳工，初中学历，2015年5月在鑫圣公司工作，主要从事八一化工对氨基苯酚车间的日常维修工作。

张马利：男，维修工，初中学历，2019年5月在鑫圣公司工作，主要从事八一化工对氨基苯酚车间的日常维修工作。

二、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

2019年7月13日上午，范传航（鑫圣公司统计员）通知刘礼传（鑫圣公司施工班长）安排2人到对氨基苯酚北线车间进行作业，刘礼传随即就安排徐松林、张马利（鑫圣公司员工）去对氨基苯酚车间进行作业，刘礼传安排好工作后未到施工现场进行监督。8时30分左右徐松林、张马利找到杨厚林（八一化工对氨基苯酚氢化工段长），询问杨厚林当天工作安排，杨厚林告知他们3号原料釜准备检测，需要加盲板抽堵作业，并告诉他们施工作业前需要办理盲板抽堵作业票和安全技术交底，随后徐松林、张马利回去准备工具。期间杨厚林到二楼平台对突然跳停的4号氢化釜进行故障排除，9时40分左右4号氢化釜故障排除完毕，杨厚林返回办公室途中碰到范传航，杨厚林告知范传航抓紧时间办理相关作业票，10时0分左右，杨厚林回到办公室处理作业票审批的相关准备工作。在未办理作业票和安全技术交底的情况下，徐松林、张马利开始施工作业，并在作业时使用铁质工具。10时22分左右，在打开3号原料釜人孔过程中发生闪爆，造成徐松林当场死亡，张马利重伤（经抢救无效于2019年7月19日10时53分死亡）。

（二）应急救援情况

接到事故报告后，八一化工立即启动事故综合应急救援预案，组织开展现场抢险救援，伤者送至医院后指派专人到医院全程协调伤者抢救并落实伤者保障措施。禹会区公安、消防、应急、卫生等部门及时到达事故现场，开展事故救援和现场处置。接报后，市委常委、副市长胡启望立即带领市应急管理局、禹会区政府主要负责同志及有关人员赶赴现场，指挥应急救援与处置工作。为防止次生事故，应急管理部门对有关生产线采取了停产等安全防范措施，禹会区政府全力进行事故善后处理，督促企业完成善后赔偿。事故应急救援处置总体有序，未发生次生事故和社会稳定事件。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）人员伤亡情况

1.徐松林，男，汉族，45岁，禹会区长青乡许庄村人，身份证号：3403111974****0013。事故中当场死亡。

2.张马利，男，汉族，41岁，蚌山区胜利街道代湖村人，身份证号：3403111978****1411。事故中受重伤，经抢救医治无效死亡。

（二）直接经济损失

事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986），核定事故造成直接经济损失300万元。

四、事故发生的原因及事故性质

（一）事故原因分析

1、事故直接原因

3 号原料釜内存在氢气、乙醇气体等可燃气体，作业人员在打开人孔盖板瞬间，釜内的可燃气体与空气混合，并达到爆炸极限，遇到现场作业使用的铁质工具（扳手、铁锤、撬杠等）撞击人孔盖螺栓产生的火花引发闪爆。

2、事故间接原因

（1）八一化工未严格落实安全生产主体责任，安全隐患排查治理不到位，对于承包商违章作业，未能及时发现、纠正、制止，未能及时消除安全隐患酿成事故。

（2）八一化工未全面履行安全生产职责，安全管理存在漏洞。对承包商安全教育培训不到位，《原料釜安全检修规程》修订颁布后，未及时对承包商进行安全再培训教育。八一化工未以公司名义与承包商签订安全生产管理协议③，施工合同与安全生产管理协议也未同步签订。

（3）八一化工《原料釜安全检修规程》制订不规范。制定的氢气检测指标存在错误④，未规定该设备检修作业时需使用防爆工具，釜内动火作业仅规定检测乙醇含量，未规定检测氢气等可燃气体要求。

（4）鑫圣公司安全管理存在严重漏洞，未制定安全管理制度，未对施工人员进行岗前安全教育培训，施工人员在未完成作业票审批的情况下擅自进行施工作业，施工作业现场也无人监督。

（5）属地未有效履行安全生产监管职责。在2019年部署的危险化学品安全生产隐患集中排查治理专项行动中，辖区未按要求对企业承包商安全管理进行执法检查，对企业承包商疏于监管。

（二）事故性质认定

调查认定，八一化工“7·13”闪爆事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定和处理建议

（一）免于追责人员（2人）

1.许松林，鑫圣公司八一检维修作业人员，违规作业，鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。

2.张马利，鑫圣公司八一检维修作业人员，违规作业，鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。

（二）建议给予行政处罚的单位（2个）

1.八一化工作为安全生产责任主体，未能认真履行安全生产主体责任，未督促施工人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，未如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及应急措施，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条规定，对事故发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项规定，建议对其处以人民币49万元罚款。

2.鑫圣公司作为作业实施单位安全生产责任主体，未能认真履行安全生产主体责任，未制定安全管理制度，未对施工人员进行安全教育培训，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（二）项和第（六）项，对事故发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项规定，建议对其处以人民币49万元罚款。

（三）建议给予行政处罚的人员（7人）

1.李德昌，八一化工董事长、总经理，法定代表人，作为企业安全生产工作第一责任人，未能认真履行安全生产职责，督促、检查本单位的安全生产工作不到位；未及时消除生产安全事故隐患，在抓安全和管理工作过程中存在缺陷，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项规定，对事故发生负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，建议给予其个人处以2018年年收入百分之三十的罚款。

2.杨宝德，八一化工副总经理，作为企业分管安全工作负责人，未及时督促检查和消除生产安全事故隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（五）项和第（六）项规定，对事故发生负有领导责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项规定，建议给予其个人处以人民币9000元的罚款。

3.方之超，八一化工安环部部长，作为安全管理机构负责人，对公司安全管理不到位，隐患排查治理不彻底，未及时检查发现和纠正承包商检维修作业人员违反操作规程的行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（五）项和第（六）项规定，对事故发生负有管理责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项规定，建议给予其个人处以人民币7000元的罚款。

4.刘夕伟，八一化工对氨基苯酚车间主任，作为车间主要负责人，对车间安全生产管理不到位，落实《原料釜安全检修规程》不到位，未及时安排车间相关人员纠正和制止违反操作规程的行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（六）项规定，对事故发生负有直接管理责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项规定，建议给予其个人处以人民币9000元的罚款。

5.杨厚林，八一化工对氨基苯酚车间氢化工段工段长，对施工作业疏忽管理，未及时发现、纠正和制止承包商作业人员违反操作规程的行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（六）项规定，对事故发生负有直接责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项规定，建议给予其个人处以人民币9500元的罚款。

6.周祥宏，鑫圣公司总经理，作为企业安全生产工作主要责任人，未能认真履行其安全生产职责，未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程，未督促、检查本单位的安全生产工作，对安全管理工作认识不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项规定，对事故发生负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，建议给予其个人处以2018年度年收入百分之三十的罚款。

7.杨国来，鑫圣公司项目经理，负责八一化工检维修项目，作为施工项目负责人，对公司安全管理不到位，隐患排查治理不彻底，对其施工作业人员安全教育培训不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（五）项和第（六）项规定，对事故负有直接管理责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项规定，给予其个人处以人民币9500元的罚款。

以上有关罚款的行政处罚，由市应急局按照相关规定程序执行。

（四）建议给予行政问责的单位（2个）

1.责成禹会区应急管理局向禹会区人民政府和蚌埠市应急管理局作出深刻书面检查。

2.责成禹会区人民政府向蚌埠市人民政府作出深刻书面检查。

六、事故防范措施建议

（一）切实提高做好安全生产工作的政治站位。各县区特别是禹会区等危险化学品安全风险较大的县区要坚决贯彻落实习近平总书记关于安全生产一系列重要指示精神，坚守

安全生产红线，切实把防控化解危险化学品重大安全风险摆在更加突出的位置，完善和落实安全生产责任和管理制度，建立安全隐患排查和安全预防控制体系，强化属地管理责任和企业主体责任。加强危险化学品安全监管队伍建设，调优配强危险化学品监管力量，落实落细监管执法责任，确保监管能力与工作任务相适应，提高依法履职的水平。深入开展危险化学品安全专项提升行动，规范化工园区（集中区）和化工企业安全管理，推进八一化工等企业退市进园，持续开展危险化学品“打非治违”，推动化工产业转型升级，有效防范危险化学品事故发生。

（二）强化企业安全生产主体责任落实。八一化工等危险化学品企业要加快健全风险分级管控和隐患排查治理体系，按照《危险化学品企业安全风险隐患排查治理导则》等标准规范，组织广大职工全面排查、辨识、评估安全风险，逐级逐岗位落实风险管控责任，严格风险变更管理，对风险点实施标准化管控。进一步健全完善隐患排查治理体系，结合实际细化排查标准，全面排查、及时治理和消除事故隐患，实施闭环管理。要以案为鉴，加强职工安全教育和培训工作，强化职工安全生产意识，提升职工专业技术水平，杜绝“三违”行为。

（三）加强重点环节安全管理。八一化工等企业要严格执行《化学品生产单位特殊作业安全规范》（GB30871-2014）的规定，健全完善动火、受限空间等特殊作业许可制度，严格实施特殊作业风险分析，规范特殊作业安全条件和审批程序，明确职责到人。风险分析的内容要涵盖特殊作业过程、步骤、所使用的工具和设备、作业环境特点以及作业人员情况等，根据风险分析的结果采取相应预防和控制措施，消除或降低特殊作业风险。强化作业过程管理，确保安全隔绝、清洗、置换、通风、监测、用电、监护等安全措施的落实。实行重大检维修作业报告制度，企业在进行装置（系统）停车检修等重大检维修作业前，要将检维修作业的实施日期、作业范围和内容、采取的安全措施等事项书面报告属地县、区应急部门。

（四）加强承包商安全管理。八一化工等企业要将承包商纳入企业重点管理范围，健全承包商安全管理制度，细化明确业主责任和承包商责任，严禁以包代管。严格承包商资质审查，选择具备相应资质、安全业绩好的施工队伍承担检维修、特殊作业等任务。加强对承包商作业人员的安全培训教育，与本企业员工实行同标准、同学习、同考试，经考核合格的方可凭证入厂。开展承包商作业全程安全监督，加强开工前准备、作业过程监督、表现评价、考核续用等过程管理，及时淘汰业绩差的承包商。

（五）强化安全生产监督检查。各县区和各级应急管理部门要把上级安全监管工作的部署要求不折不扣落实到位，运用危险化学品安全防控信息系统线上巡查和企业现场“双随机”线下抽查等方式，加强日常动态监管。聘请中国安全生产科学研究院对八一化工进行全面安全体检，对企业进行全方位、全过程排查，全面查清企业存在的风险和隐患，彻底整治各类隐患，严密防控重大安全风险。同时要将特殊时段、敏感时期和特定季节涉及特殊作业和检维修作业的企业列入重点监管对象，积极借助第三方技术力量和管理经验，强化特殊作业和检维修作业过程监督，执法检查过程中抽取一线员工进行安全生产betway必威官方网站 复核，严厉查处特殊作业等环节中的违规行为，坚决杜绝违章指挥、违章作业、违反劳动纪律等“三违”问题发生，促进企业在接受监督的过程中不断提高安全意识和管理水平，坚决防范类似事故发生。