2019年6月5日16时57分左右，位于浙江省宁波市北仑区大碶街道璎珞河路66号的宁波爱可森汽车电子有限公司涂装车间发生一起简易升降机一般起重伤害事故，造成一人死亡。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等相关法律法规以及《关于印发北仑区生产安全事故报告和调查处理若干规定的通知》（仑政〔2012〕51号）的规定，宁波市北仑区人民政府立即成立了由区应急管理局、区市场监管局、公安分局、区总工会等单位相关负责人员组成，并邀请区监察委员会参加的事故调查组展开事故调查，同时委托宁波市特种设备检验研究院进行技术检验鉴定。通过现场勘查、调查取证、综合分析，事故调查组现已查明事故原因，认定事故性质，提出对有关责任人员、责任单位的处理建议和整改防范措施建议。现将事故调查情况报告如下：

一、事故单位及简易升降机概况

（一）事故相关单位情况

1.简易升降机使用单位：宁波爱可森汽车电子有限公司（以下简称“爱可森公司”），住所地浙江省宁波市北仑区大碶街道璎珞河路66号，法定代表人杜仁裕，注册资本1088万美元。统一社会信用代码为913302060975841366，经营范围：汽车零部件、塑料制品、橡胶制品、金属制品、紧固件、五金件、电子元件的制造与加工；模具的制造与设计、批发；塑料粒子的批发；计算机软件开发服务；自营和代理各类货物和技术的进出口业务。

2.简易升降机制造安装单位：宣城庸信机电制造有限公司（以下简称“庸信公司”）。住所地郎溪经济开发区，法定代表人陈桂芬，注册资本人民币1000万元。统一社会信用代码为91341821072388139A，经营范围：机电设备及配件的生产；机械设备、仪器仪表、电子产品的销售；机电设备技术咨询、技术服务、技术转让；机电设备的安装、调试、维修；相关产品及技术的进出口业务。

（二）简易升降机安装情况及本体情况

2018年3月27日，爱可森公司与庸信公司签订汽车后视镜试制线总承包合同，约定由庸信公司承建爱可森公司汽车后视镜试制线。建设期内，为在试制线一楼和二楼之间运送物料，经与爱可森公司商定，庸信公司负责该试制线内简易升降机的制造安装。事故简易升降机于2018年11月由庸信公司安装完成并交付爱可森公司使用，交付使用时该升降机未附产品质量证明文件和相关设计资料，设备本体也未标注产品型号、额定起重量等技术参数，爱可森公司在使用期间也未对该简易升降机进行维护保养。

经检验鉴定，该简易升降机主要结构型式为以环链电动葫芦为驱动主机，带动货厢沿导向装置在封闭的井道内垂直运行，提升高度2.8米，提升速度1.43米/分钟，层站数为2层2站2门；货厢自重375公斤，高1.56米，装载面积1.80平方米；货厢设有向外水平开启的半封闭栅栏式单开摇门，高0.8米，安装有插销式锁定装置，未设电气联锁开关；一楼层门为封闭格网式双开摇门，设有插销式机械锁定装置及电气联锁开关；二楼层门为半封闭式垂直移动门，高1.4米，升降机向上运行时，通过货厢上端的机械装置顶升层门实现层门开启，升降机向下运行时，利用自身重力实现层门关闭，二楼层门未安装机械锁定装置及电气联锁装置；升降机控制方式采用外召按钮自动平层形式，按钮控制方向为一楼单独向上，二楼单独向下。

二、事故经过及救援情况

2019年6月5日下午，爱可森公司涂装车间工作人员准备试喷X74Z产品，需将一楼夹具区的挂具运往二楼使用。16时53分，涂装车间喷漆技术员张磊电话通知二楼正在收产品的刘呈万（事故死者），让他操作下行按钮将简易升降机从二楼下降至一楼。16时56分，张磊在一楼等待时发现简易升降机没有移动，遂再次拨打刘呈万电话询问，刘呈万回复“好的”。随后张磊发现升降机仍未下降，再次向刘呈万询问，但未得到回复。16时57分，简易升降机突然下坠并卡在一楼和二楼之间。张磊闻声从一楼仰头观察，发现刘呈万被升降机夹住，一只手臂从二楼下垂至升降机货厢内。当时，爱可森公司调色技术人员董刚平正在二楼喷漆房工作，听到异响后，回头发现刘呈万上半身夹在简易升降机货厢上框和二楼地坎之间，头朝里腿朝外，受夹部位为上半身肩膀处。张磊和董刚平随即大声呼救，公司工作人员人力抬升简易升降机后将刘呈万拉出，参与救援的工作人员张升红立即拨打120急救电话，人事部经理黄发权拨打110报警电话。17时10分许，120急救人员赶到现场对刘呈万进行急救，当时刘呈万还有微弱心跳，在送往医院后因抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡情况和直接经济损失

（一）死亡人员。事故造成1人死亡，死者刘呈万，男，1996年9月19日出生，汉族，住贵州省思南县瓮溪镇胜利村施家湾组，生前任宁波爱可森汽车电子有限公司助理调色工艺员。

（二）直接经济损失。事故造成直接经济损失约人民币110万元（不含事故罚款）。

四、事故原因

根据现场勘查情况、监控视频、事故现场人员笔录及检验鉴定结论综合分析，事故发生过程为：刘呈万启动简易升降机后，货厢在下降过程中受卡阻停止下行，驱动主机（环链电动葫芦）继续释放链条致使连接货厢顶与驱动主机间的悬挂链条处于过度松弛状态。由于升降机未安装防运行阻碍保护装置和下行超速保护装置，货厢重量仅靠导向轮与导轨的卡阻力支撑于导轨上，当卡阻状况解除后，货厢立即沿导轨直接向下坠落。该升降机二楼层门和货厢门均未配置电气联锁装置，致使升降机可以在二楼层门及货厢门均未封闭的情况下启动下降，且下降过程中外物可随意进入货厢内。刘呈万因安全意识淡薄，未与升降机保持安全距离，致其被下坠的货厢上门框剪切后，夹在二楼地坎和货厢上门框之间，导致事故的发生。

（一）直接原因

1.简易升降机货厢在下降过程中发生卡阻，提升链条呈松弛状态，当卡阻状况解除后，货厢立即沿导轨直接向下坠落；

2.刘呈万安全意识淡薄，未与简易升降机保持安全距离，被下坠的货厢挤压致死。

（二）间接原因

1.庸信公司制造安装的该简易升降机不符合《简易升降机安全规程》（GB 28755-2012）要求，存在危及人身、财产安全的不合理的危险。主要存在以下缺陷：（1）层门未采用水平滑动或铰链式无孔门，二楼层门缺少机械和电气联锁装置，一楼的层门的机械锁定装置和电气联锁开关不符合标准规定；（2）货厢门未采用水平滑动的无孔门，且缺少机械锁定装置及电气联锁装置；（3）升降机缺少防运行阻碍保护装置；（4）升降机缺少下行超速保护装置和停层保护装置。(参考宁波市特种设备检验研究院出具的《技术分析报告》)。

2.庸信公司质量安全管理不到位，未制定并实施符合国家标准的简易升降机生产安装工艺、产品质量验收流程等。

3.爱可森公司主要负责人未组织制定简易升降机管理制度和安全生产教育和培训计划，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患。

4.爱可森公司安全生产管理人员履职不当，对简易升降机日常安全管理工作不到位，操作指导书不完善，无简易升降机发生卡阻时的应急处置措施。

五、事故性质

根据事故原因分析，事故调查组认定，该事故是一起一般生产安全责任事故。

六、事故责任认定及处理建议

（一）对相关人员的责任认定和处理建议

1.刘呈万，爱可森公司助理调色工艺员。安全意识淡薄，未与升降机保持安全距离，对事故发生负有责任，因在事故中死亡，建议免于追究。

2.杜项立，爱可森公司总裁。未组织制定简易升降机管理制度和安全生产教育和培训计划，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有主要领导责任，建议由应急管理部门给予行政处罚。

3.单严，爱可森公司EHS工程师。履职不当，对简易升降机日常安全管理工作不到位，未在操作指导书内规定简易升降机发生卡阻时的应急处置措施。建议由爱可森公司根据公司规定进行处理。

（二）对相关单位的责任认定和处理建议

庸信公司，为爱可森公司生产安装的简易升降机不符合国家标准，存在诸多安全隐患，对事故发生负有责任，建议由市场监督管理部门按相关法律法规给予行政处罚。

七、整改防范措施建议

（一）庸信公司要深刻吸取事故教训，加强质量安全管理，建立健全质量管理制度，研究制定并实施符合国家标准的简易升降机生产安装工艺、产品质量验收流程等，严格按照国家标准要求制造安装简易升降机，杜绝产品本体存在的安全隐患，严防事故发生。

（二）爱可森公司要深刻吸取事故教训，举一反三，认真落实整改。要严格按照法律法规要求，使用满足国家标准的简易升降机，建立简易升降机安全管理制度，加强责任落实。完善各项安全生产规章制度和操作规程并严格落实，进一步加强员工安全教育培训，进一步提高隐患排查治理力度，及时处理各类安全隐患，严防各类事故发生。

（三）大碶街道及相关部门要进一步加强对简易升降机安全隐患排查治理。对辖区内简易升降机进行摸排，督促使用单位加强对简易升降机的安全管理和教育培训，按章作业，做好安全防范。同时要严厉打击简易升降机各类违法违规行为，消除安全隐患。