2020年8月27日12时10分左右，位于越城区灵芝街道后诸村的杭绍台高铁HSTZQ-1标段绍兴北站下行联络线45#墩处，一汽车起重机在吊运过程中发生倾覆，起重机主臂砸中一名现场作业人员，造成被砸人员死亡。

越城区应急管理局接到事故报告后，根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律、法规的规定，经区政府授权，牵头成立了区公安分局、区建设交通局、区总工会、灵芝街道办事处等部门和单位有关人员组成的事故调查组。因事故涉及中央在绍施工企业，调查组邀请绍兴市应急管理局派员参与事故调查，同时，调查组还聘请了有关专家参与现场勘察、设备鉴定等事故调查相关工作。

事故调查组（名单见附件1）按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘察、调查取证、查阅资料和综合分析，查明了事故经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故相关责任单位和责任人的处理意见、防范措施及整改建议。现将调查情况报告如下：

一、事故相关单位及工程基本情况

（一）工程概况

杭绍台铁路工程，建设单位：杭绍台铁路有限公司，EPC总承包单位：中国铁路设计集团有限公司；工程数量为：杭州至绍兴段利用既有杭州至宁波高速铁路，新建线路从绍兴北站引出，经绍兴市越城、上虞、嵊州、新昌和台州市天台、临海、椒江、路桥、温岭等县内，引入既有宁波至温州高速铁路温岭站，全长269公里，其中新建正线224公里。全线共设8座车站。

杭绍台铁路HSTZQ-1标段，施工单位：中铁三局集团有限公司，浙江交工集团股份有限公司（联合体）；工程数量为：正线起点至DK27+380站前工程，里程/范围：新建杭州经绍兴至台州铁路正线起点至DK27+380、杭甬客专上下行联络线、绍兴北站相关工程。

（二）事故相关单位基本情况

1.杭绍台铁路HSTZQ-1标段线桥工程专业分包单位：中铁三局集团线桥工程有限公司（以下简称“中铁三局线桥公司”），统一社会信用代码：91131082596828238H，法定代表人：崔成，成立日期：2012年05月29日，住所：三河市燕郊国家高新技术产业开发区京榆大街1034号,经营范围：可承担铁路、公路、市政工程、城市轨道交通、水利水电、机场、港口与航道等建设工程的施工总承包、专业承包等，安全生产许可证编号：（冀）JZ安许证字〔2016〕007914，有效期：2019年5月15日至2022年5月9日。

2.线桥工程劳务分包单位：洪洞县恒伟建筑有限公司（以下简称“恒伟建筑公司”），统一社会信用代码：91141024MA0GTT9810，法定代表人：孔文星，成立日期：2016年04月12日，住所：洪洞县大槐树镇南官庄村（嘉和苑10号楼3单元西户），经营范围：建筑劳务分包等，安全生产许可证编号：（晋）JZ安许证字〔2017〕000121，有效期：2020年6月5日至2023年6月4日。

3.汽车起重机单位：连云港唐氏吊装搬运有限公司（以下简称“唐氏吊装公司”），统一社会信用代码：91320791MA1YCDQ06A，法定代表人：唐超，成立日期：2019年05月09日，住所：连云港经济技术开发区松花江路17号224室，经营范围：货物起重吊装、搬运服务、建筑机械租赁等。

4.监理单位：武汉桥梁建筑工程监理有限公司、浙江明康工程咨询有限公司（联合体）。①武汉桥梁建筑工程监理有限公司（以下简称“武汉桥梁监理公司”），统一社会信用代码：914201003000331542，法定代表人：钟继卫，成立日期：1993年02月16日，住所：硚口区建设大道103号，经营范围：铁路工程、公路工程、桥梁工程、市政公用工程（不含燃气）、工业与民用建筑工程建设监理等；②浙江明康工程咨询有限公司（以下简称“浙江明康咨询公司”），统一社会信用代码：913301002539258961，法定代表人：赵强，成立日期：1996年11月25日，住所：浙江省杭州市上城区金泰商务大厦901室，经营范围：建设工程规划咨询、受托编制项目建议书、进行可行性研究论证、评估咨询、工程勘察设计、工程招标代理、工程造价咨询、建设工程监理等。

二、事故经过及救援情况

事发区域无视频监控，由现场目击者询问笔录，经现场勘查，事故经过基本情况如下：

2020年8月27日，中铁三局线桥公司在杭绍台铁路HSTZQ-1标段绍兴北站下行联络线45#墩处，进行JQG550G型架桥机的卷扬机拆卸作业，目标将高铁桥面架桥机上的两台卷扬机吊至地面（详见附件2）。

6时30分左右，中铁三局线桥公司的范杰、李小龙、韩超，恒伟建筑公司杨红娃、段林海、高末儿、邢金龙、吕宾宾、郑建国等相关班组人员开始作业。人员具体分工如下：范杰为吊装作业现场负责人，李小龙为地面司索工，杨红娃、段林海、高末儿负责地面的吊物钢丝绳挂钩与摘钩；韩超为高铁桥面司索工，邢金龙、吕宾宾、郑建国负责高铁桥面的吊物钢丝绳挂钩与摘钩；杨俊龙为起重机司机。上午10时左右，第一台卷扬机吊装完成。

12时00分左右，杨俊龙驾驶汽车起重机开始吊装第二台卷扬机。此时，80t汽车起重机的状态：主臂长43.3米，伸缩方式为“33222”，4倍率，配重20吨，工作半径约9.3米，侧方后方作业工况，支腿全开，垫铁板（1350mm×1350mm×40mm）支撑，作业半径区域拉警戒线。汽车起重机的主臂处于汽车起重机正后方，卷扬设备起吊离开桥面之后，杨俊龙操纵起重机主臂左转，起重机在该过程中均处于超载运行状态。12时10分左右，主臂左转到与正后方约70度之时，杨俊龙发现汽车起重机右侧两处支撑腿离地，立即将主臂右转，同时下放钢丝绳，试图将卷扬设备放回桥面，但未能成功，整车失稳侧翻，吊运物随着起重机主臂朝东向地面坠落，地面作业人员纷纷躲避。高末儿在躲避过程中慌不择路，进入起重机倾覆的危险区域，被侧翻的起重机主臂砸中。

12时15分左右，现场作业人员发现高末儿被主臂压住，范杰立即拨打120急救电话，120到场后，经救护人员现场检查确认，高末儿已无生命体征。

区应急管理局接到市应急管理局转办的110平台警情后，立即组织人员赶赴事故现场，了解事故伤亡等相关情况。同时联合灵芝街道、专家勘查现场，并责成相关单位做好现场保护。

三、人员伤亡和直接经济损失情况

事故共造成1人死亡，直接经济损失约100万元。

死者：高末儿，男，身份证号码:142625********1430，山西洪洞县，系洪洞县恒伟建筑有限公司员工。

四、事故调查取证情况

（一）事故现场勘查情况以及技术分析

事故发生地点位于越城区灵芝街道后诸村的杭绍台高铁HSTZQ-1标段绍兴北站下行联络线45#墩处（详见附件3）。事故调查组聘请了绍兴市特种设备检测院、绍兴中集机械化施工工程有限公司共4名专家对事故现场进行实地勘察，并由汽车起重机生产厂家安徽柳工起重机有限公司读取了起重机的“黑匣子”数据，形成技术分析报告（详见附件4），经技术分析认定起重机全程超载运行，倾覆力矩超过了稳定力矩，最终导致起重机倾覆。

（二）资料调查情况

现场资质审核

范杰，吊装作业现场负责人，持有山西省住房和城乡建设厅的《专职安全生产管理人员证》，证书编号：晋建安C（2012）0009180，有效期为2018年10月11日至2021年10月11日。

李小龙，吊装作业现场地面指挥人员，持有本溪市市场监督管理局的《特种设备作业人员证》，作业项目代码为Q1，有效期为2019年5月至2024年7月。

韩超，吊装作业现场桥面指挥人员，持有广元市市场监督管理局的《特种设备作业人员证》，作业项目代码为Q3，有效期为2019年5月23日至2023年5月22日。

杨俊龙，汽车起重机驾驶员，持有安阳市质量技术监督局的《特种设备作业人员操作证》，作业项目代码Q8，有效期至2021年3月；持有《中华人民共和国机动车驾驶证》，准驾车型：B2D，有效期为2015年10月至2025年10月。

事故汽车起重机：柳工牌汽车起重机，车牌号为苏GN6511，型号CLG5500JQZ80，起吊规格80吨，车辆识别代码：LA9B8F449KLAL9815，车辆制造日期：2019年12月31日，出厂日期：2020年4月8日，车辆注册日期2020年4月21日，所有人：连云港兆顺吊装服务有限公司。

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现场作业施工方案

《JQG550架桥机通过80米钢桁梁施工方案》，由中铁三局线桥公司工程部张晨迪编制，总工程师张旭审核，经审批后，于2019年10月开始实施。方案要求安装前组织全体人员学习施工方案、施工前进行安拆安全技术交底，方案中汽车起重机选型：80t汽车吊，25t配重，臂长34.4米，工作半径10米。

五、工程监管情况

依据《铁路安全管理条例》（中华人民共和国国务院令第639号）第三条[1]、《铁路建设工程质量安全监管暂行办法》（国铁工程监〔2016〕9号）第六条[2]的规定以及交通运输部的关于政协十三届全国委员会二次会议第1796号（工交邮电类152号）提案答复的函第二条“关于高速公路、高速铁路建设工程安全监管的主体及其监管制度情况”、第三条“高速公路、高速铁路建设工程全过程安全监管模式”[3]的内容，新建杭州经绍兴至台州铁路站前工程HSTZQ-1标段的工程质量安全监管由上海铁路监督管理局负责。

调查组同时征询了绍兴市铁办意见，市铁办提供了相关文件，印证其主要职责为负责辖区内的项目土地征迁协调等工作，无铁路建设工程安全监管相关职责。

六、事故原因分析和事故性质

（一）直接原因

汽车起重机超载失稳倾覆，高末儿在起重机倾覆的危险区域被侧翻的起重机主臂砸中。

（二）间接原因

1.中铁三局线桥公司未按照制定的施工方案组织吊装作业，起重作业时未进行安全技术交底，未进行起重量核算，未组织起重机驾驶员学习施工作业方案，未落实吊装安全技术规程，未根据施工安全操作规程对汽车起重机的安全设备（力矩限制器）进行检查，造成汽车起重机超载运行。

2.唐氏吊装公司未组织起重机驾驶员学习施工作业方案，未制定隐患排查治理制度，未有效开展员工三级教育，公司无安全管理规章制度和操作规程，无员工教育培训台账，未制定危险作业相关的专项方案。

3.武汉桥梁监理公司、浙江明康咨询公司（联合体）在实施监理过程中，对中铁三局线桥公司进行吊装作业，未安排专门人员进行旁站监管，对施工单位不按吊装方案施工存在的安全事故隐患未及时发现并予以制止。

（三）事故性质

杭绍台铁路HSTZQ-1标段“8·27”起重伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

七、责任认定及处理意见

（一）事故相关单位的责任认定及处理建议

1.中铁三局线桥公司，未认真履行施工单位安全生产主体责任，安全生产责任制不落实，对施工现场管理不严，未按照施工方案组织吊装作业，对事故发生负有主要责任。建议由越城区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等法律法规规定，对其进行处理。

2.唐氏吊装公司，未制定安全生产规章制度和安全操作规程，对作业人员进行安全教育和培训存在漏洞，未如实记录安全生产教育和培训情况，对事故发生负有次要责任。建议由越城区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等法律法规规定，对其进行处理。

3.武汉桥梁监理公司、浙江明康咨询公司（联合体），履行安全监理职责不到位，在施工单位进行吊装作业时未安排专门人员进行现场安全管理，对事故发生负有管理责任。建议由越城区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等法律法规规定，对武汉桥梁监理公司、浙江明康咨询公司进行处理。

（二）事故相关人员的责任认定及处理建议

1.崔成，中铁三局线桥公司法定代表人，是公司安全生产第一责任人，未切实落实安全生产责任制，未全面落实好各级安全生产责任，项目经理离职后未及时任命，未对施工工程实施有效管理，对事故发生负有管理责任。建议由越城区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等法律法规规定，对其进行处理。

2.范杰，中铁三局线桥公司副经理，吊装作业现场负责人兼安全管理人员，未督促项目监理到场，未严格按照施工方案组织吊装作业，未督促准确核算吊载重量，未发现起吊重物超过额定起吊量，对事故发生负有管理责任。责成中铁三局线桥公司依照公司规章制度对其内部处理，并将处理结果于事故报告批复后一个月内报越城区应急管理局备案。

3.杨俊龙，连云港兆顺吊装服务有限公司起重机驾驶员，未学习已批准的专项方施工方案，未确认力矩限制器是否正常的情况下，用起重机进行起重作业，造成起重机整机失稳倾翻。责成连云港兆顺吊装服务有限公司依照公司规章制度对其内部处理，并将处理结果于事故报告批复后一个月内报越城区应急管理局备案。

4.王震，浙江明康咨询公司专业监理工程师，吊装作业时不在现场履行监理职责，未督促施工单位按照已批准的专项方案进行吊装作业。责成浙江明康咨询公司依照公司规章制度对其内部处理，并将处理结果于事故报告批复后一个月内报越城区应急管理局备案。

八、事故防范及整改措施

1.中铁三局线桥公司要落实好企业安全生产主体责任，把安全生产作为企业发展的一项重要工作来抓，认真汲取事故教训，举一反三，全面排查安全生产事故隐患，确保项目经理到岗履职，要严格施工现场安全管理，将恒伟建筑公司的劳务人员纳入本单位从业人员统一管理，对劳务人员进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训。严格按照专项施工方案开展作业，制定详细的吊装作业计划，并附具安全验算结果，吊装作业前必须要对起重机司机、信号（司索）工及相关人员进行不同内容的安全技术交底，防止类似事故再次发生。

2.唐氏吊装公司要全面落实好企业安全生产主体责任，制定安全生产规章制度和安全操作规程，对特种设备作业人员进行特种设备安全教育和培训，保证特种作业人员具备必要的特种设备安全作业betway必威官方网站 。起重设备作业人员在作业中应当严格执行起重机的操作规程和有关的安全规章制度。

3.武汉桥梁监理公司、浙江明康咨询公司要对安全施工承担监理责任，要根据法律、法规和工程建设强制性标准实施监理，强化责任意识，严格审查安全技术措施，对存在重大隐患的，要立即督促进行整改；要加强对施工现场管理，要及时发现和消除施工现场存在的安全隐患，确保施工工程的质量与安全。

4.上海铁路监督管理局要进一步加强本单位监督范围内工程的监管，切实履行“管必威体育官方网站 必须管安全”职责。督促工程各方责任主体履行安全生产主体责任，及时组织开展安全生产专项检查，切实消除各类事故隐患，确保施工安全。在日常工作中要进一步加大安全生产巡查检查力度，严肃查处安全生产违法违规行为。

5.高铁沿线相关单位要切实履行安全生产属地监管责任，严格落实《绍兴市安全生产委员会办公室关于进一步明确中央、省属在绍和市属企业的安全生产属地和必威体育官方网站 监管责任的通知》（绍市安委办〔2020〕57号）、《关于进一步强化属地镇街和必威体育官方网站 主管部门安全生产协调联动工作的通知》（越安委〔2020〕9号）的要求，发现违法行为或线索及时移交相关必威体育官方网站 主管部门。