2018年4月25日13时许，东阳市白云正涛吊车租赁店在东阳市依恋美工艺品有限公司内吊装绣花机过程发生一起起重伤害事故，导致从业人员王**死亡。东阳市安监局接到事故报告后，立即会同市监察委、市公安局、市总工会、白云街道办事处等单位相关人员组成事故调查组，赶赴现场开展调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、查阅资料、调查取证、尸体检验，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位和人员处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、东阳市白云正涛吊车租赁店及吊装相关单位等基本情况

东阳市白云正涛吊车租赁店创办于2014年2月17日，

个体工商户，经营者：邵正涛，公民身份号码：341125********4519，经营场所：东阳市东义路230号，经营范围：吊车租赁服务、吊车装卸服务。

2016年7月，邵正涛购买了中联（ZOOMLION）汽车起重机，并办理了号牌为浙G·D7529行驶证，行驶证上的所有人登记为其妻子邓云。2016年12月2日，邓云注册了东阳市白云邓云吊车租赁店，个体工商户，经营场所：东阳市东义路230号四、五楼。

东阳市白云正涛吊车租赁店和东阳市白云邓云吊车租赁店二本执照一套人员，均由邵正涛统一负责生产经营，邓云负责内部记账工作，共有员工9人。

东阳市依恋美工艺品有限公司创办于2011年6月，类型：有限责任公司（自然人独资），法定代表人：厉畑，住所：东阳市兴平西路260号，经营范围：刺绣工艺品生产、加工、销售等。

2018年1月17日，厉畑委托邵正涛吊装绣花机25台，费用400元/台，合计1万元。4月24日，厉畑再次联系邵正涛吊装2台绣花机。双方口头约定价格等内容，但没有签订吊装合同和安全管理协议，也没有明确双方安全管理职责。4月24日,邵正涛安排汽车起重机驾驶员王**和小工苏**于25日上午开汽车起重机（浙G·D7529）到东阳市依恋美工艺品有限公司吊装绣花机。

二、事故经过及抢救等情况

2018年4月25日12时19分许（监控视频时间，下同），邵正涛和苏**配合用合成纤维吊装带（核定载荷8吨，系数0.8）捆绑好了绣花机后，苏**将吊装带挂到了大小两个吊钩上（小钩在前，连接着捆绑在绣花机前头（安装有电脑，称之为前头）上的吊装带，控制方向；大钩在后，连接着捆绑在绣花机后头上的吊装带），邵正涛指挥苏XX在绣花机两头衬垫了双层纸板（长0.28米、宽0.23米，覆盖吊装带附着侧机身表面约四分之一），邵正涛检查后，王**于12时37分许起吊。绣花机吊到五楼位置许时，厉畑要求将绣花机前后头进行调换，王XX将绣花机下降时，邵正涛上到五楼和厉畑理论。王XX在空中将绣花机转向（自南北向转到东西向）并下降到了地面后，放松了吊装带，苏XX上到绣花机上，互换了吊装带大小钩。12时49分许，邵正涛下楼后来到绣花机边，手扶着绣花机，指挥王XX进行提升和转向，使绣花机呈南北方向（前头朝南，后头朝北）。绣花机平衡上升后，邵正涛走到汽车起重机的左前方，观察提升情况。12时50分许，小钩高度超过了大钩，绣花机呈北高南底状态，倾斜度约30°，绣花机上有物件掉落，邵正涛大声叫着让王**注意控制平衡。12时51分许，绣花机快到五楼位置时，王**操纵左侧手柄进行转向（使绣花机从西往东转，以使绣花机对准卷帘门口）时，绣花机（小吊钩）突然抖了一下，紧接着绣花机向东倾斜、侧翻，连接在小钩上的吊装带很快断裂，绣花机往下掉落，大钩上的吊装带也随之断裂，绣花机在空中翻滚后，呈垂直状下坠，前头落到地上，跳了一下后向前面（北面）移动了一段距离。同时绣花机的后头砸中汽车操纵室的西侧和跳出操纵室的王**。邵正涛马上上到汽车起重机车厢上，没有发现王XX。苏XX在起重机右侧发现王XX头朝南，脸朝西倒在绣花机下方的车厢上，嘴上有血流出。邵正涛看后马上拨打了120、110等电话，并让苏**到驾驶室关闭了发动机。12时58分许，120医生到达，现场确认王**已经死亡。

死者：王**，男，户籍地址：云南省昭通市****，公民身份号码：**，持有机动车驾驶证和起重机司机证。

三、事故后续处理及尸体检验情况

5月4日，邵正涛和王**家属达成善后调解协议。

5月8日，东阳市公安司法鉴定中心经检验，确认王**系头部受钝性外力作用致重度颅脑损伤死亡。

四、现场情况

事发区域为兴平西路南北两幢房屋之间的混凝土院子，其北侧房屋共5层（高20.6米），第5层西数第3间房屋的南墙和窗户被拆除后安装为卷帘门，用于进出绣花机，第5层底板距地面高16.5米。混凝土场地上停放着的中联（ZOOMLION）汽车起重机（浙G·D7529）大臂已伸展至第四节，大小吊钩上各悬挂着一条断裂的合成纤维吊装带，小吊钩在前（北侧），大吊钩在后（南侧）；汽车起重机的操纵室西侧已被压扁，玻璃已破碎；车厢上（绣花机下方）有一摊血、一只死者红色运动鞋。绣花机掉落后搁在汽车起重机车厢上，其中前头（北头，安装有绣花机控制电脑板）落在地面（前头至车厢距离6.7），后头出露车厢长0.8米；绣花机长10.05米，宽1.45米，高1.3米，重4.2吨；绣花机前头铁质机身下方断裂的合成纤维吊装带，长2.9米，宽0.14米，其断口处局部（0.04米宽）较为平整，其余部分断口处有毛头，离断头长0.46米处有一平整裂口（宽0.09米）；绣花机后头机身上穿过机器底部绑着断裂的合成纤维吊装带，其断头处0.06米较为平整，其余部分有毛头；绣花机后头机身上绑着一根调整吊物方向的溜绳；绣花机两端捆绑吊装带处铁质机身表面多处有棱角；绣花机前头附近有一微向内凹的双层纸板，长0.28米、宽0.23米。

五、事故原因

(一)直接原因

1、防止锐利棱角损伤合成纤维吊装带的防护措施不当。用于防损衬垫的纸板过小，仅能覆盖吊装带附着侧绣花机机身表面四分之一，绣花机机身多处棱角未采取防止损伤吊装带措施。

2、王**操纵起重机时，未能保持绣花机平衡，转向时绣花机向东倾斜、侧翻，导致吊装带局部被绣花机棱角割断，吊装带承载力减少后被拉断，绣花机掉落后砸到跳出操纵室的王XX。

（二）间接原因

东阳市白云正涛吊车租赁店未严格履行安全生产主体责任，安全管理不到位，主要表现在：

1、安全教育培训不到位。企业主要负责人未经安全资格培训，不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产betway必威官方网站 和管理能力；未对从业人员进行安全生产教育培训，从业人员安全意识淡薄，应急处置能力不强。

2、未建立、健全安全生产责任制，未组织制定安全生产规章制度和安全操作规程，未与从业人员签订安全生产责任书。

3、未健全生产安全事故隐患排查治理制度，未有效检查作业现场安全情况，未采取有效的技术、管理措施，未及时消除绣花机机身多处棱角未采取防止损伤吊装带措施等事故隐患。

六、事故性质

经调查认定，东阳市白云正涛吊车租赁店“4.25”一般起重伤害事故是一起生产安全责任事故。

七、事故责任及处理意见

（一）东阳市白云正涛吊车租赁店（经营者：邵正涛，公民身份号码：341125********4519）未建立、健全安全生产责任制，未组织制定安全生产规章制度和安全操作规程，未与从业人员签订安全生产责任书。未对从业人员进行安全生产教育培训，企业主要负责人不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产betway必威官方网站 和管理能力，未健全生产安全事故隐患排查治理制度，未采取有效的技术、管理措施，未及时消除绣花机机身多处棱角未采取防止损伤吊装带措施等事故隐患，在本起事故中负有主要管理责任。建议东阳市安监局依法对其作出行政处罚。

（二）王XX操纵起重机时，未能保持绣花机平衡，转向时绣花机向东倾斜、侧翻，导致吊装带局部被绣花机棱角割断，吊装带承载力减少后被拉断，其本人跳出操纵室后被掉落的绣花机砸到，在本起事故中负有责任，鉴于已经死亡，不予追究。

八、整改防范措施建议

（一）东阳市白云正涛吊车租赁店应深刻接受事故教训，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”方针，正确处理安全和效益的关系，切实履行企业主体责任，配齐配强吊装作业现场指挥人员，加强吊装作业现场管理；组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程，教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和操作规程；认真开展包括企业负责人在内的从业人员安全生产教育和培训，提高从业人员安全意识，保证从业人员具备必要的安全betway必威官方网站 和能力，未经安全生产教育和培训合格的从业人员不得上岗作业；建立和健全安全生产责任制，与从业人员签订安全生产责任书，层层落实安全生产责任；健全安全生产隐患排查治理制度，采取有效的技术和管理措施，及时发现并消除各类安全生产事故隐患。

（二）东阳市依恋美工艺品有限公司应加强企业安全管理工作，建立健全安全管理规章制度和安全操作规程，落实安全生产责任制。针对东阳市依恋美工艺品有限公司未与东阳市白云正涛吊车租赁店签订安全管理协议，也未明确各自的安全管理职责的违规行为，建议东阳市安监局依法对其作出行政处罚。

（三）东阳市白云街道办事处应对辖区内的汽车起重机租赁服务和装卸服务的企业进行一次全面排查，督促相应企业落实安全生产主体责任，加强吊装作业现场管理。督促东阳市白云正涛吊车租赁店和东阳市依恋美工艺品有限公司落实整改防范措施，并将整改落实情况报市监察委和市安监局备案。