2004年3月8日，某油田放射性测井小队在冀东油田某井进行完井测井施工中，发生放射源落井事故。

一、事故经过

当日，该油田放射性测井小队在冀东油田某井进行完井测井任务。测完电缆输送段后，仪器提至井口准备测量钻杆输送井段。在卸补中仪器放射源时，由于操作人员未将源叉与源头丝扣连接到位，致使放射源取出仪器源室后与源叉脱落，放射源掉入防落井卡盘内；又因卡盘销子没有锁牢，操作人员用手扑抓放射源时，使卡盘底面分开，造成放射源滑入井眼落井。

二、事故原因

（一）直接原因

操作人员卸放射源时，没有将卸源工具与源头丝扣上紧，造成放射源与工具脱离，是导致事故的直接原因。

（二）间接原因

1、违反了HSE设施使用的规定。井口防止放射源落井的卡盘销子没有锁牢，造成卡盘底面分开，致使放射源滑入井眼落井；

2、现场人员职责履行不到位。装卸放射源时，队长和HSE监督员没有对作业过程进行监督检查，未能及时发现事故隐患；

3、应急措施不当。当放射源脱落掉入井口卡盘上时，操作人员用手扑抓放射源，将卡盘压翻，致使放射源落井。

（三）管理原因

1、安全教育和培训没有落实到位，造成员工因安全意识淡薄，安全操作技能差而违章作业；

2、现场工艺技术管理人员对保证工程安全的技术措施的制定和检查均没有完全落实到位，对工程技术安全重视不够；

3、日常紧急情况的应急处理实际演练不到位，造成员工对紧急事件的处置能力差。