2021年6月5日7时53分许，黄山市洁惠日用品有限公司（以下简称：黄山洁惠公司）的机修工何**在全自动淋膜纸餐盒成型机进行维修作业时，在未切断电源的情况下对机器内部进行线路检修，不慎触电身亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，县政府于6月7日成立了由县应急管理局局长张卫国为组长，县应急管理局、县总工会、县公安局、县科商经信局、县开发区管委会、徽城镇人民政府相关人员组成的事故调查组，开展事故调查工作。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过认真、细致地现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题提出了事故防范及整改措施。现将事故调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故发生单位基本情况

黄山洁惠公司位于歙县经济开发区，已取得营业执照，登记机关：歙县市场监督管理局，类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，统一社会信用代码：91341021336848363D,法人代表：汪**，注册资本：壹仟万圆整，成立日期：2015年5月18日，经营范围：制造、销售：纸制品、塑料制品、餐盒和包装印刷品；销售：工艺礼品、服装、针纺织品、五金、电器；自营和代理各类商品和技术的进出口业务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

（二）项目备案情况

2019年11月22日，歙县发改委同意黄山洁惠公司年产12000吨新型纸制品餐具生产项目备案,项目法人：黄山洁惠公司，项目编码：2019-341021-22-03-030703。

（三）事故发生单位安全管理情况

黄山洁惠公司企业制定《安全生产管理制度》，明确了企业日常安全管理内容及工作人员的安全生产责任，制定了《安全隐患排查管理制度》、《安全生产事故隐患整改制度》、《安全教育培训制度》、《动火作业管理制度》等安全规章制度，并制定了《机修工安全操作规程》、《淋膜机安全操作规程》等相关岗位的操作规程。黄山洁惠公司与企业生产一线员工签订了《年度安全生产目标责任书》，与企业相关负责人签订了《安全生产责任书》。黄山洁惠公司虽然制定相关的安全生产规章制度和岗位操作规程，但是企业安全生产主体责任落实不力，安全生产工作未按照规章制度落实，如：该企业未定期开展安全生产隐患排查，未对隐患排查情况如实记录，未如实记录安全生产教育和培训的内容和考核结果，未及时发现并制止员工违章冒险作业行为。

(四）属地监管部门安全监管情况

2021年来，县开发区管委会压实党政领导责任、网格员责任、企业主体责任，召开党工委安全生产工作专题会议2次，安全生产工作部署会1次，重点企业安全整治座谈会1次。紧盯节后复工复产、夏季高温天气、汛期等重要时间节点，明确各阶段重点工作，领导干部带队、网格员不定期走访企业，指导企业安全生产工作；联合县应急局督促企业抓实安全教育培训，推进安全生产管理人员和企业负责人持证上岗工作；及时通报园区事故，警示企业吸取教训。会同第三方专家开展安全生产隐患大排查大整治专项行动、涉危企业安全专项整治行动及电气安全隐患专项排查整治，狠抓隐患整改，对城东园区89户企业下达了安全环保问题限期整治通知，对26户涉危企业隐患整改情况进行了复查通报。今年2月20日，在对洁惠日用品公司进行开复工检查时，要求企业要开展全员培训，落实各层级安全责任。

（五）现场勘验情况

事故发生后，县应急管理局第一时间派员对事故现场进行勘验,勘验情况如下：事故发生地位于歙县经济开发区一期黄山洁惠公司3#成型车间的CX80号全自动淋膜纸餐盒成型机设备北侧，事故发生位置地面有少量血迹；CX80号全自动淋膜纸餐盒成型机设备的电闸处未设置“有人作业，禁止合闸”的警示牌；事故现场未见CX80号全自动淋膜纸餐盒成型机的岗位操作规程；3#成型车间内未设置安全警示标志；3#成型车间的北侧有视频监控摄像头（查看监控后发现该摄像头可拍摄到事故现场）。

二、事故发生经过及救援情况

2021年6月5日上午，黄山洁惠公司机修工何**上班后，前往3#成型车间的CX80号全自动淋膜纸餐盒成型机进行机修工作。

2021年6月5日上午7时53分许，何**在未切断电源的情况下对机器内部进行线路检修，不慎触电。

2021年6月5日上午8时06分左右，3#成型车间的机修主管许**发现何**趴倒在地，对何**展开施救，后经医院抢救无效死亡。

随后，开发区、公安、应急、科商经信等部门立即赶到现场开展事故调查。

三、事故造成的人员伤亡及事故处置情况

（一）人员伤亡情况

此次事故造成一名员工死亡，直接经济损失约人民币140万元。死者：何**，男，汉族，2*岁，身份证号：341021********0336，户籍地：歙县桂林镇潭石村，系黄山洁惠公司3#成型车间机修工，于2020年3月份入职，并与黄山洁惠公司签订劳动合同。

（二）事故处置情况

2021年6月5日，开发区、公安、应急、科商经信等部门在接到事故报告后，立即赶赴事故现场处置，并向县委、县政府及市应急管理局报告事故情况，同时，县应急管理局于当日责令企业暂时性停产停业整顿。黄山洁惠公司主动与死者家属商讨善后工作，经协商，黄山洁惠公司与死者家属于6月6日达成了赔偿协议。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

何**安全意识淡薄，违章冒险作业，在未切断电源的情况下对机器内部进行线路检修，违反操作规程进行作业。

（二）间接原因

1、黄山洁惠公司安全生产主体责任未落实。一是未落实安全生产教育和培训制度。安全生产教育培训流于形式，对员工进行的安全教育培训内容未如实记录，且未对安全教育培训效果进行考核；何**2020年3月入职，直到2020年6月才开始对其进行培训，未严格落实“未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业”的规定。二是现场安全管理不到位。未及时发现并制止何**违章冒险作业；未在现场设置安全警示标识；未在设备的电闸开关处设置漏电保护装置。三是未落实生产安全事故隐患排查治理制度。未严格按照《安全生产事故隐患排查制度》落实相关工作，疏于安全生产隐患的排查；未建立2021年企业安全隐患排查治理台账。

2、企业主要负责人未履行《中华人民共和国安全生产法》中规定的职责。未组织制定并实施本单位2021年的安全生产教育和培训计划；疏于督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。

3、企业安全管理人员未履行《中华人民共和国安全生产法》中规定的职责。未如实记录安全生产教育和培训情况；未制止和纠正员工违反操作规程冒险作业的行为。

4、企业机修主管未履行《黄山洁惠公司安全管理制度》中规定的职责。未及时排查出生产安全事故隐患；未制止和纠正员工的冒险作业行为。

综上所述，“6.5”事故是一起因作业人员安全意识淡薄，自我防护意识不强、违反操作规程冒险作业，黄山洁惠公司未认真落实企业安全生产主体责任而引发的一起一般生产安全责任事故。

五、责任认定和处理建议

（一）建议免于追究责任人员

何**，系黄山洁惠公司3#成型车间机修工，自我防护意识不强，违反操作规程冒险作业，对事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故中已经死亡，建议对其免追究责任。

（二）对事故有关责任单位的处理建议

黄山洁惠公司违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第二十五条第四款、第三十八条第一款、第四十一条的规定，对事故的发生负有责任。鉴于该企业积极开展事故善后处理工作，积极排查和治理安全隐患，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，建议由县应急管理局对其处人民币25万元罚款的行政处罚。

（三）对事故有关责任人的处理建议

1、汪**，男，汉族，群众，身份证号：342723********0015，住址：歙县徽城镇**路，系黄山洁惠公司总经理。未履行《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（三）、（五）项规定的生产经营单位主要负责人的安全生产管理职责，对事故的发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条的规定，建议由县应急管理局对其处2020年年收入30%罚款的行政处罚。

2、江**，女，汉族，中共党员，身份证号：342723********7281，住址：徽州区****，系黄山洁惠公司人事主管兼安全员。未履行《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（二）、（五）、（六）项规定的安全生产管理人员安全生产管理职责，对事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零四条的规定，责成黄山洁惠公司按照本公司有关规章制度严肃处理，并将处理结果报至县应急管理局。

3、许**，男，汉族，群众，身份证号：342723********0019，住址：歙县徽城镇****，系黄山洁惠公司机修主管。未履行《黄山洁惠公司安全管理制度》规定的安全生产管理职责，对事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零四条的规定，责成黄山洁惠公司按照本公司有关规章制度严肃处理，并将处理结果报至县应急管理局。

六、事故防范和整改措施

1、黄山洁惠公司及其主要负责人要认真履行国家法律法规赋予的安全管理职责，严格落实本单位安全生产责任制、安全生产规章制度及操作规程，并督促员工认真贯彻落实；加强员工的安全教育培训并建立员工的安全生产教育和培训档案，要如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素，坚决杜绝违反操作规程或者安全管理规定作业的行为发生；系统性检维修要制定完善的检维修方案，涉及带电作业的常规性检维修要安排专门人员旁站监督；加大隐患排查治理工作力度，及时发现和治理安全隐患，如实记录事故隐患排查治理情况；严格要求安全管理人员切实履行好对作业人员的现场安全监管职责，加大日常巡查力度，对违反安全生产规章制度的行为及时纠正；要为从业人员参加工伤保险。

2、县经济开发区管委会要深刻吸取事故教训，举一反三，认真落实属地监管部门职责，全面查找企业存在的管理漏洞和薄弱环节，要狠抓源头管理，督促新、改、扩项目履行安全设施“三同时”手续；要继续深入开展“三违”作业的安全整治，提出更有针对性、实效性的措施要求，有力督促企业严格按照有关法律法规、标准规范强化安全管理；要加强对企业落实安全生产教育和培训制度情况、定期开展生产安全事故应急救援演练情况的监管，坚决遏制各类生产安全事故的发生。

3、负有监督管理职责的部门，要严格按照“党政同责、一岗双责”的原则和“管必威体育官方网站 必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求做好安全生产工作。县总工会要指导企业开展群众性劳动安全卫生活动，动员广大职工开展群众性安全生产监督和隐患排查；县人社局要指导和监督用人单位依法签订劳动合同和参加工伤保险，规范企业劳动用工行为，保障员工合法权益；徽城镇作为招商引资受益单位，要按照“管业务必须管安全”的要求落实安全生产监管职责；其他负有安全生产监督管理职责的部门，按照各自职责开展安全生产监管工作。