2019年5月10日17时40分许，位于平和工业园区的漳州市金泰纸业有限公司的废纸车间内在卸废纸堆垛作业过程中堆垛倒塌压到一名员工，造成该员工受伤送医抢救无效死亡。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）要求, 平和县人民政府成立了漳州市金泰纸业有限公司 “5·10”事故调查组，对该起事故进行调查。调查组由县应急局蔡小勇副局长任组长，平和工业园区、公安局治安大队、文峰派出所、总工会、人社局、应急局等部门人员组成；邀请县检察院派员参加，开展事故调查工作。

一、事故企业基本情况

漳州市金泰纸业有限公司（位于平和工业园区），成立日期于2007年05月08日，公司住所：福建平和工业园区；公司类型：有限责任公司；法定代表人张某瑜。公司统一社会信用代码：91350628660384xxxx，营业期限为2007年05月08日至2057年05月07日，经营范围：再生纸生产及销售；包装纸箱生产及销售。

漳州市金泰纸业有限公司法定代表人张某瑜。公司安全主要负责人张某福持有负责人资格证书(证书编号：35060401xxxx；有效期：2017年12月22日至2020年12月22日），公司安全管理人员陈某章属于兼职安全管理员，经培训取得安全管理员资格证书(证书编号：3506040xxxx；有效期：2017年12月22日至2020年12月22日），企业现有员工93人。

二、事故发生经过和应急救援情况

（一）事故经过

2019年5月10日下午17时30分左右，漳州市金泰纸业有限公司的废纸车间主管（现场作业安全指挥员）、质检员罗某伦指挥未持有叉车作业资格证员工王某争（持装载机作业资格证）从闽D92913(后挂车牌为闽DG356挂)货车卸下打好包的废纸堆放到仓库堆垛中。17时40分左右，因前一次作业时，有一捆废纸散落掉到地板上，罗某伦移位至堆垛下方指挥王某争驾驶叉车先把散落的废纸推到旁边去，在王某争推开散落废纸时，堆垛的第二、第三层发生倾斜倒塌压到正在指挥作业的罗某伦。（每捆废纸的长1.9米，宽1.2米，高1.3米，重约1.1吨）

（二）事故救援情况

事故发生后，王某争用叉车分二次把压在罗某伦身上的捆纸搬开，发现罗某伦倒在地上，地上一堆血，表情痛苦在呻吟，就赶紧打120求救，稍后公司打110报警；同时货车司机陈某彬到公司办公室报告此事。公司安全负责人张某福、安全员陈某章等人到达现场后发现罗某伦受伤严重，由张某福开车和陈某章一起将罗某伦送漳州正兴医院抢救，在医院抢救两个多小时后，因伤情严重抢救无效死亡。

接报后，平和县应急管理局、平和工业园区、平和工业园区警务室等相关部门立即赶往事故现场处置相关事宜。

（三）善后处置情况

事故发生后，漳州市金泰纸业有限公司与死者家属协商达成赔偿协议。2019年5月29日死者尸体火化。

三、人员伤亡及损失情况

该起事故造成罗某伦死亡。（男，汉族，1964年出生，重庆市南川市大观镇福禄村，身份证号：512323xxxxxxxx2615）。事故造成直接经济损失87万元。

四、事故原因及性质认定

（一）事故直接原因

1、罗某伦安全意识淡薄违章指挥。在指挥卸下捆纸作业中，站在刚卸下的捆纸堆垛旁，导致堆垛捆纸倾斜倒塌压到自己，是事故发生的直接原因。

2、装载机驾驶员王某争无证驾驶叉车违章操作，是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1、漳州市金泰纸业有限公司主体责任不落实。现场管理混乱，指派未持资格证人员从事叉车作业；对无证操作特种车辆隐患未及时落实整改；未督促员工落实操作规程；未在车间内作业处醒目地方设置安全警示标志。

（三）事故性质认定

经调查该起事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对有关单位、人员的责任认定和处理意见

（一）对单位的处理意见

1、漳州市金泰纸业有限公司现场安全管理不到位，从业人员落实安全生产规章制度、操作规程不到位，对该事故发生负有管理责任，建议由平和县应急管理部门依法依规予以行政处罚。

2、平和工业园区对县政府做出深刻书面检讨。

（二）责任人员的处理意见

1、罗某伦，漳州市金泰纸业有限公司废纸车间主管。违章指挥安排未取得叉车驾驶资格证的人员进行叉车作业，未及时发现作业现场捆纸倾斜倒塌的安全隐患，并且本人站在危险作业场所非安全距离内指挥叉车作业导致事故发生，做为直接负责的人员对事故的发生应负直接责任。鉴于罗远伦已经在事故中死亡，不予追究责任。

2、王某争，装载机驾驶员。在未取得叉车驾驶资格证情况下听从车间主管安排指挥进行叉车作业；违章作业。对本起事故的发生应负直接责任。建议移送司法机关依法依规处理。

3.张某瑜，漳州市金泰纸业有限公司公司法人代表。未履行主要负责人的安全职责；未有效督促本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，导致无证驾驶叉车隐患长期存在。对本起事故负主要管理责任。建议由平和县应急管理部门依法依规予以行政处罚

4.张某福，漳州市金泰纸业有限公司安环部主管。安全生产隐患排查不彻底；未有效制止违章指挥、违章作业。对本起事故负重要管理责任。建议漳州市金泰纸业有限公司根据公司制度予以处理。

六、事故防范和整改措施

（一）漳州市金泰纸业有限公司要深刻汲取事故教训，举一反三，严格履行安全生产主体责任。一要进一步制定完善各项规章制度和操作规程，细化全员安全生产责任制；二是认真开展岗位人员教育培训，具备与从事岗位相适应的安全生产betway必威官方网站 和管理能力；三要提高隐患排查治理制度执行力，进行隐患自查自纠，采取有效措施，切实消除安全隐患。四要扎实开展较大危险因素辨识工作，将存在较大危险因素的场所、部位和环节作为隐患自查自改工作的重点，及时发现并消除事故隐患，有效实现闭环管理。

（二） 平和工业园区要落实好属地监管责任。