2017年3月3日晚22时许，思明区明发商业广场C区C3楼南侧屋顶坡屋面水泥砂浆卧瓦层整体滑落，砸塌地面红运川菜海鲜楼的雨阳棚，导致雨阳棚底下的就餐人员2人死亡、5人受伤。

事故发生后，市、区领导高度重视，要求全力抢救伤员，妥善做好事故善后工作，迅速查明事故原因，严肃查处，及时排除危险隐患，做好整改修缮，深刻吸取教训，举一反三，防止类似事故再次发生。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院令第493号）、《福建省安全生产条例》等有关规定和厦门市思明区人民政府《关于授权区安监局区建设局负责组织事故调查组进行生产安全事故调查的通知》（厦思政办〔2007〕35号）的指示，思明区政府授权委托区安监局牵头，由区政府办、区建设局、区监察局、区检察院、区总工会、区建设工程质量安全监督站、思明公安分局及嘉莲街道办事处等部门参加组成“3·3”明发商业广场事故调查组，依法开展事故调查。

事故调查组通过现场勘察、技术勘验、专家论证、调阅资料等，查清了事故原因，查明了事故性质，认定了事故责任。现将有关情况报告如下：

一、事故单位情况

（一）事故地点概况

发生事故的红运川菜海鲜楼位于思明区明发商业广场北区C区C3楼B1116、B1117号店面，店面产权证登记的门牌号为思明区莲坂商业广场北区111号和112号。

红运川菜海鲜楼成立于2005年11月10日，注册名称：厦门红运餐饮管理有限公司，地址：思明区明发商业广场B1152-B1153号，法定代表人：张有志，于2007年12月26日正式开业。后因B1152-B1153号被业主收回，张有志便于2015年9月21日在现经营场所地址B1116、B1117号店面上注册了一家小吃店，注册名称：厦门市思明区吴晓琴小吃店，地址：思明区莲坂商业广场北区111号、112号，工商登记经营者：吴晓琴，实际经营者为张有志，经营范围：小吃服务等。原厦门红运餐饮管理有限公司未注销，处于停业状态中。

红运川菜海鲜楼经营者是张有志，张有志2010年承租B1116、B1117店面做厨房和仓库；2014年5月更改为餐厅使用，并且在该店面后门搭盖了一雨阳棚作为顾客就餐地点，该雨阳棚内摆放一张大圆桌和六张小方桌。

（二）事故工程概况及有关单位情况

思明区明发商业广场C区C3楼，为两层商业建筑，现浇钢筋混凝土框架结构，双向坡屋面，屋面高度13-18.9m，坡屋面坡度约为40°，屋面采用现浇钢筋混凝土结构，上面铺设防水卷材及水泥砂浆卧瓦层等。工程于2004年3月设计，2004年10月开工，2006年12月竣工。参建单位如下：

建设单位：明发集团有限公司

设计单位：中国建筑西北设计研究院

监理单位：厦门诚实工程咨询有限公司（原名为厦门市诚实建设工程咨询公司，于2005年3月3日重新注册为厦门诚实工程咨询有限公司）

施工总承包单位：中建三局第三建设工程有限责任公司

坡屋面卧瓦层施工分包单位：中建三局深圳装饰设计工程公司（于2007年12月17日更名为中建三局装饰有限公司）

目前该广场的物业管理单位是：厦门明胜投资管理有限公司

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

思明区明发商业广场C区C3楼一层B1116号、B1117号两间店面，业主于2010年将其出租给张有志用于经营红运川菜海鲜楼。2017年3月3日晚，某餐饮管理有限公司员工陈某、黄某等一行8人陆续来到红运川菜海鲜楼聚餐，他们落座在餐厅后门加盖的雨阳棚底下的9号餐桌，前边还有一桌2人正在用餐。22时许，海鲜酒楼屋面的卧瓦层整片滑落，砸在雨阳棚上，导致了雨阳棚的坍塌及用餐客人的伤亡。

（二）事故救援情况

事故发生后，市、区领导第一时间赶赴现场指挥，组织公安、消防、安监、建设、街道等部门开展救援工作。消防官兵迅速赶到现场并展开施救；120将7名伤员分别送往厦门中医院和厦门大学附属中山医院救治，其中2名伤员陈某、黄某送医不治身亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）人员伤亡情况

事故造成2人死亡，5人受伤。

（二）直接经济损失情况

经专业评估机构评估为人民币贰万零陆佰捌拾元整（20680元）（不含死亡赔偿金、伤员治疗费及现场整改修缮费用）。

四、事故发生的原因和事故性质

经事故调查组委托福建省安全生产科学研究院对事故原因进行技术分析与鉴定，确认该事故是一起多种因素共同作用下导致的生产安全责任事故。

（一）直接原因

缺少钢筋网片的砂浆卧瓦层在外界多种因素叠加作用下导致了其脆性断裂而整体脱落，是酿成事故的直接原因。

查阅相关资料可知，C区C楼两层建筑坡屋面结构层设计符合相关规范要求，根据《屋面工程技术规范》（GB50207-94）第9.1.4条，在大风或地震区域，应采取措施使瓦与屋面基层固定牢固；图集00J201-1中，也要求了卧瓦层要做钢筋网片，钢筋网片应该跨越屋脊双向绑扎施工。但是该屋面施工单位——“中建三局深圳装饰设计工程公司明发商业广场项目部”仍然擅自更改设计施工，取消了卧瓦层内设置的φ6@500×500钢筋网，这种违规行为是导致坡屋面水泥砂浆卧瓦层整体脱落的一个主要原因；而监理单位——厦门诚实工程咨询有限公司，在没有见到设计院同意变更的意见时，对施工单位擅自变更设计施工没有监督到位，没有在工程隐蔽验收之前督促施工单位整改，从而埋下了重大的工程隐患，这种失职行为是导致坡屋面水泥砂浆卧瓦层整体脱落的一个主要原因；作为明发商业广场的建设单位——明发集团有限公司以明示的形式违反了图集标准，且未采取其他技术补救措施，降低了建设工程质量，这也是导致坡屋面水泥砂浆卧瓦层整体脱落的一个主要原因。

（二）间接原因

1.事故屋面加装有供餐厅厨房使用的薄铁皮排油烟管道，管道支架采用钢支架、用膨胀螺栓固定于没有钢筋网的卧瓦层上，经长期的雨水侵蚀和温度冷暖交替的变化，使得屋面的防水保护层与基层产生了剥离，是导致事故发生的原因之一。

2.红运川菜海鲜楼经营者为了扩大经营场所，在B1116、B1117店面建筑图纸之外简易搭盖铁皮棚构筑物供顾客作为用餐地点，导致事故发生时，简易搭盖被坠落物砸中，引发人员伤亡，是事故发生的另一个原因。

3.作为明发商业广场的总承包单位——中建三局三公司厦门明发商业广场项目部对分包单位擅自变更设计施工没有尽到法律法规赋予的责任，以包代管，也是导致事故发生的一个原因。

（三）事故性质

经调查组认定，这是一起因中建三局深圳装饰设计工程公司明发商业广场项目部违规施工、项目监理单位厦门诚实工程咨询有限公司及项目建设单位明发集团有限公司监管缺位而导致的安全生产责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

此次事故涉及企业及其政府相关职能部门相关责任认定及处理建议如下：

（一）对相关责任单位的处理建议

1.坡屋面卧瓦层施工分包单位：中建三局深圳装饰设计工程公司。中建三局深圳装饰设计工程公司明发商业广场项目部在没有得到设计单位许可，不符合相关变更程序规定的情况下，擅自更改设计，违规施工，对事故的发生负有主要责任。建议由厦门市建设局依法对其进行处理。

2.监理单位：厦门诚实工程咨询有限公司。厦门诚实工程咨询有限公司对施工单位擅自变更设计施工没有监督到位，没有在工程隐蔽验收之前督促施工单位整改，从而埋下了重大的工程隐患，对事故的发生负有主要责任。建议由厦门市建设局依法对其进行处理。

3.建设单位：明发集团有限公司。设计单位采用了图集00J201-1，施工单位应该按照该图集标准进行施工，但是作为明发商业广场的建设单位——明发集团有限公司以明示施工单位的形式违反了图集标准，降低建设工程质量，对事故的发生负有主要责任。建议由厦门市建设局依法对其进行处理。

4.施工总承包单位：中建三局第三建设工程有限责任公司。作为明发商业广场的总承包单位——中建三局三公司厦门明发商业广场项目部对分包单位擅自变更设计施工没有尽到法律法规赋予的责任，以包代管，管理上存在缺失，对事故的发生负有次要责任。建议由厦门市建设局依法对其进行处理。

（二）建议将此案涉嫌刑事犯罪线索移交公安机关侦查

建议将此案涉嫌刑事犯罪线索移交公安机关侦查。

（三）建议对相关单位作出行政处罚

1.厦门市思明区吴晓琴小吃店（红运川菜海鲜楼）在店面建筑图纸之外简易搭盖铁皮棚构筑物供顾客作为用餐地点，对事故发生负有次要责任。建议由思明区安全生产监督管理局对厦门市思明区吴晓琴小吃店及其经营者依法依规作出行政处罚。

2.厦门明胜投资管理有限公司（明发商业广场物业公司）违规安装薄铁皮排油烟管道，在管道安装后疏于管理，在台风等自然灾害过后没有组织有效的力量进行隐患排查，缺乏安全管理意识，对事故发生负有次要责任。建议由思明区安全生产监督管理局对厦门明胜投资管理有限公司及其负责人依法依规作出行政处罚。

（四）对相关部门的处理建议

1.建议由厦门市建设局对下属厦门市建设工程质量安全监督站及相关人员对该工程的履职情况进行调查，并将处理情况函告思明区政府。

2.建议责成思明区城管执法局嘉莲中队及相关人员向思明区城市管理行政执法局作出检查，思明区城市管理行政执法局向思明区人民政府作出检查。

3.建议责成思明区嘉莲街道综治办及相关人员向思明区嘉莲街道办事处作出检查，思明区嘉莲街道办事处向思明区人民政府作出检查。

六、事故防范和整改措施

（一）立即关停事发周边的14家店铺。要求事发所在区域周边的14家店铺立即暂时停止营业，配合做好安全隐患排查和各项安全措施的落实，直至全部隐患问题整改完毕。

（二）区安监局开具两份责令限期整改指令书。一份责令厦门红运餐饮管理有限公司立即暂时停止营业，全面排查整改，直至消除安全隐患。一份责令厦门明胜投资管理有限公司对明发商业广场进行全面逐一排查、维修、维护，做好安全警示防护措施，消除安全隐患。

（三）全面维修整改，消除安全隐患。2017年3月14日着手开始对屋面进行改造施工，截至2017年6月1日，核心区域1号楼低跨段部分已于2017年5月4日改造完工并验收，并于2017年5月7日外加拆除到位；高跨段部分于2017年5月8日改造完工并验收，并于2017年5月11日外架拆除到位；2-3号楼于2017年5月12-15日陆续改造完工并验收；4号楼和7号楼也已基本完工；5号楼及6号楼正在施工中，预计半个月内可完工。

（四）严格落实企业安全生产主体责任。企业是安全生产的责任主体，要进一步建立健全安全生产规章制度，大力推进建筑企业质量标准化工作，打牢安全管理基础。工程建设、监理、施工、设计等单位要严格按照建筑工程施工图审查后勘察设计变更的规定程序变更，要依法认真履行有关安全职责；建设单位、监理单位要督促施工单位加强施工现场安全管理，对施工单位变更设计施工要加强监督，坚决杜绝擅自变更、违规施工等现象；物业公司要明确职责，加强日常安全隐患排查，加强房屋建筑等的维护保养，尤其是在台风地震等自然灾害过后，要组织有效的力量进行隐患排查；必威体育官方网站 主管部门要加强监督检查，确保各方相关安全责任的落实。

（五）加强安全教育培训工作，提高从业人员安全意识。生产经营单位及其相关负责人必须严格落实安全生产教育与管理等工作，扎实提高建筑从业人员和安全监管人员安全意识，使所有人员认识到安全生产的重要性，并能严格按照相应的安全生产规范进行相关的作业以确保安全生产。