2020年3月21日23时41分，山东华维节水灌溉有限公司发生一起坍塌事故，造成一人死亡，直接经济损失100万元。

事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规规定，莱芜区人民政府批准成立山东华维节水灌溉有限公司“3·21”一般坍塌事故调查组（以下简称“事故调查组”）。事故调查组由区应急局、区监委、区工会、莱芜高新区公安分局、凤城街道办事处等部门单位组成，并邀请区检察院派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故发生的原因和暴露出的突出问题，提出了事故防范和改进措施。

一、事故单位基本情况

（一）山东华维节水灌溉有限公司基本情况

山东华维节水灌溉有限公司（以下简称华维公司）成立于2016年07月13日，住所：山东省济南市莱芜区凤城工业园天元街003号，该处住所为华维公司租赁使用，注册资本：6000万元，企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：陈俊兴，统一社会信用代码：91371203MA********，营业期限：2016年7月13日至2036年7月12日，现有员工16人。主要产品：PVC管材管件、PE管材管件等。华维公司制定有《总经理安全生产职责》等11类岗位职责、《检维修管理制度》等安全管理制度和《挤塑机操作规程》、《注塑机操作规程》等。

（二）事发现场情况

车间西北角东西方向并排存放有两垛再生颗粒料，西边堆垛外包装颜色较深，再生颗粒料采用塑料编织袋包装，包装松软无固定形状，规格25公斤/袋，每堆垛均东西长6.8米、南北宽3.4米、高2.3米，两堆垛紧邻布置。

3月21日，晚班生产取用西边堆垛最东头的两排原料（图1所示），至事发前形成了进深3.4米、宽0.85米的通道，通道尽头地面上有两袋并排放置的原料袋，李**被坍塌原料埋没在此通道尽头处（图2所示）。经询问参与抢救的当班工人李清良、李春科，李**被找到时身体躺在地面原料包装袋上面，两手臂在身体两侧向上伸出，面部发紫、无明显外伤，手机在上衣口袋内。

车间监控录像显示（视频时间比北京时间快29分30秒），事发时堆垛处无其他人员，堆垛发生了2次坍塌，结合现场勘验情况，3月21日23时39分52秒，李**进入通道，对通道内剩余原料调整后（影响堆垛稳定）躺下。23时41分25秒第一次坍塌24袋，3月22日1时49分52秒第二次坍塌65袋。当晚，上班人员先后有7人次到通道处找寻李**，均未发现被埋压的李**。

二、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故发生经过

2020年3月21日19时，李**班组7人到岗上班，在李**班组长安排下进行生产。23时39分52秒，李**检查完设备后，进入事发通道躺在剩余原料包装袋上面。23时41分25秒，原料堆垛西北角发生第一次坍塌，李**被埋压。3月22日1时49分52秒堆垛发生第二次坍塌。

（二）应急处置情况

3月22日3时33分40秒，李清良电话寻找李**维修设备，循着手机铃声发现李**埋压在坍塌的原料袋下面，   3时46分27秒，李清良等人将李**抬出放到车间地面。李春科拨打120急救电话，3时56分10秒，120急救车到达现场将李**送往莱矿医院，4时26分李**被宣布死亡。

3月22日4时05分，企业上报。

3月23日，在善后工作组的指导下，华维公司与死者家属签订赔偿协议，善后处理已完毕。

三、事故原因和性质

（一）直接原因

综合调查情况，李**违反公司劳动纪律，进入原料堆垛处休息，原料垛不稳定发生坍塌将李**埋压，造成其死亡。

（二）间接原因

1、安全管理不力。华维公司日常安全生产管理不力，特别是对夜间安全生产情况失于管理，晚班生产人员多次出现睡岗现象，未能及时发现和纠正生产现场长期存在的管理人员违反劳动纪律的现象，这是本起事故发生的主要原因。

2、规章制度不健全。华维公司未制定原料堆放和取用规定，事发班组从堆垛上取用原料包导致堆垛不稳定，这是本起事故发生的主要原因。

3、安全生产教育培训不到位。公司对生产作业人员的安全教育培训流于形式，员工安全意识淡薄，不具备必要的安全生产betway必威官方网站 ，这也是本起事故发生的重要原因。

（三）事故性质

经调查认定，济南市莱芜区“3·21”山东华维节水灌溉有限公司一般坍塌事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故责任人和责任单位的处理意见

（一）对事故责任人的处理建议

1.李**：山东华维节水灌溉有限公司带班班长，在岗期间在劳动场所违反劳动纪律，对事故的发生负有直接责任，鉴于在事故中死亡，免予追究其责任。

2.陈**：山东华维节水灌溉有限公司法定代表人、主要负责人，居民身份证号码：37****************，实施安全生产教育和培训计划不到位，督促、检查安全生产工作不力，对员工违反劳动纪律问题疏于管理。对事故发生负有主要领导责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（三）、（五）项之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，建议由莱芜区应急局对其处人民币9630元的罚款。

（二）对事故责任单位的处理建议

山东华维节水灌溉有限公司安全管理不到位，未督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，对从业人员的安全生产教育培训不到位。违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条、第二十五条第一款之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，建议由莱芜区应急局对其处人民币三十万元的罚款。

五、事故防范和整改措施

针对这起事故暴露出的突出问题，山东华维节水灌溉有限公司要深刻吸取事故教训，规范安全生产工作，提出如下措施建议：

（一）要按照《山东省生产经营单位安全生产主体责任规定》等要求，企业主要负责人要切实履行好安全生产法定职责，建立健全企业的规章制度，制定符合企业的原料堆放和取用规定，加强对安全生产现场管理。      （二）要按照《生产经营单位安全培训规定》（原国家安监总局令第3号）将培训教育落实到位。要确保职工安全教育和培训质量，委托具备安全培训条件的机构，对从业人员进行安全培训。要加强事故警示教育工作，强化职工安全生产意识，杜绝“三违”行为。

（三）要按照《安全生产风险分级管控体系通则》（DB37/T 2882-2016）和《生产安全事故隐患排查治理体系通则》（DB37/T 2883-2016），建立符合自己的安全生产风险分级管控和隐患排查治理体系，全过程辨识设备设施、作业环境、人员行为和管理体系等方面存在的安全风险并做到严格运行。杜绝生产作业活动造成的风险，要把安全风险管控措施逐一落实企业、车间、班组和岗位，确保安全生产。