3、事故原因

    （1）事故直接原因
    ① 井喷的直接原因：
    a. 起钻前，泥浆循环时间严重不足；
    b. 在起钻过程中，没有按规定灌注泥浆，且在长时间检修顶驱后，没有下钻充分循环，排出气侵泥浆，就直接起钻；
    c. 未能及时发现溢流征兆。
    ② 井喷失控的直接原因：在钻柱中没有安装回压阀，致使起钻发生井喷时钻杆内无法控制，使井喷演变为井喷失控。
    ③ 事故扩大的直接原因：井喷失控后，未能及时采取放喷管线点火措施，以致大量含有高浓度硫化氢的天然气喷出扩散，导致人员伤亡扩大。

    （2）事故间接原因
    ① 现场管理不严，违章指挥。有关技术人员违反钻井作业的相关规程和《罗家16H井钻开油气层现场办公要求》，在本趟钻具组合下放时，违章指挥卸掉回压阀，井队负责人和钻井工程监督发现后没有制止、纠正。没有安排专人观察泥浆灌入量和出口变化；录井工严重失职，没有及时发现灌注泥浆量不足的异常情况，且发现后没有通知钻井人员，也不向值班领导汇报；录井队负责人未按规定接班，对连续起钻9柱未灌满泥浆的异常情况不掌握。
    ②安全责任制不落实，监督检查不到位。四川石油管理局及其下属单位没有针对基层作业单位多且分散的特点，建立有效的安全管理机制；没有依法在井队配备专职安全管理人员；没有及时向井队派出井控技术监督；对川钻12队落实井控责任制等规章制度情况监督检查不力。川东钻探公司没有将其与川东北气矿签订的《安全生产合同》下发钻井二公司、川钻12队贯彻落实。川东北气矿及其派驻罗家16H井的钻井工程监督人员未切实履行安全监督职责。
    ③事故应急预案不完善，抢险措施不力。罗家16H井开钻前，四川石油管理局及其下属有关单位没有按照法律法规的要求，组织制定有效的包括罗家16H井井场周围居民防硫化氢中毒措施的事故应急预案，井队未按规定进行防喷演习，也未对井场周边群众进行必要的安全betway必威官方网站 宣传教育。事故发生后，四川石油管理局没有及时报告中石油集团。有关单位负责人对硫化氢气体弥漫的危害没有引起高度重视，抢险救灾指令不明确；未按规定安排专人在安全防护措施下监视井口喷势，未及时采取放喷管线点火措施。
    ④ 设计不符合标准要求，审查把关不严。罗家16H井钻井地质设计没有按照《含硫油气田安全钻井法》、《钻井井控技术规程》等有关必威体育官方网站 标准的规定，在设计书上标明井场周围2公里以内的居民住宅、学校、厂矿等；有关人员在审查、批准钻井地质设计时，把关不严。
    ⑤ 安全教育和职工安全培训工作抓得不实，要求不严，不到位，职工安全意识淡薄。有关单位对井队职工操作技能差，技术素质低。一些干部职工对井控工作不重视，存在严重麻痹和侥幸心理，对于高含硫、高产天然气水平井存在的风险及可能出现的严重情况，思想认识不足，没有采取针对性的防范措施。

    此外，事故发生在夜晚，群众居住分散，交通通信条件差；当地为山区低洼地势，空气流通不畅也是导致大量人员伤亡的客观因素。

4、事故性质

    中石油川东钻探公司“12·23”井喷特别重大天然气井喷失控导致硫化氢中毒事故是一起责任事故。

5、事故责任认定

    ① 直接责任人：罗万志（川东北气矿驻罗家16H井钻井工程监督），没有纠正和制止拆卸回压阀、泥浆循环时间严重不足、泥浆灌注不符合规定等违章行，工作严重失职，对事故的发生负有直接责任。此人已在事故中死亡。  
    ② 直接责任人：王建东（四川石油管理局钻采工艺研究院定向井研究中心工程师，驻罗家16H井现场负责人），擅自决定卸掉回压阀，导致井喷失控，对事故的发生负有直接责任。被判处有期徒刑五年。
    ③ 直接责任人：宋涛（川钻12队技术员，负责井队技术管理工作），明知有必须安装回压阀的规定，还安排当班工人拆卸回压阀，工作严重失职，对事故的发生负有直接责任。被判处有期徒刑五年。
    ④ 主要责任人：向一明（川钻12队副司钻），2003年12月23日下午当班时，违反每起3柱就应灌泥浆1次的规定，违章操作，造成液柱压力下降，工作严重失职，对事故的发生负有主要责任。被判处有期徒刑三年。
    ⑤ 主要责任人：肖先素（川东钻探公司地质服务公司录井四小队录井工），2003年12月23日下午当班时，未及时从录井仪上发现连续起钻9柱未灌注泥浆的异常情况，后来发现了也未立即要求钻井工纠正并向值班领导报告，工作严重失职，对事故的发生负有主要责任。被判处有期徒刑三年，宣告缓刑四年。
    ⑥ 主要责任人：吴斌（中共党员，川钻12队队长），明知按规定必须安装回压阀，但在发现违规拆卸回压阀的情况后，没有采取措施纠正；井喷失控后，未按有关规定安排专人监视井口喷势情况、检测井场有害气体浓度，致使无法及时收集井口准确资料和确定点火时间；对起钻过程中未按要求灌注泥浆、长时间修理顶驱后没有下钻充分循环等违规行为监督不力；组织制定的应急预案不完善；对职工安全教育不到位、安全生产责任制不落实等问题监督检查不力，工作严重失职，对事故的发生负有主要责任。被判处有期徒刑六年。
    ⑦ 主要责任人：吴华（中共党员，川东钻探公司副经理、总工程师，分管安全生产工作），井喷失控后，作为现场总指挥，在有关人员请示是否采取点火措施时，没有向上级请示就以天太黑、现场情况不明、不安全为由不同意放喷点火；到达现场后未去井场进行实地勘察，也没有按规定组织人员观察井口情况，以致未能及时掌握井口放喷情况并采取点火措施；对川东钻探公司没有将其与川东北气矿签订的《安全生产合同》下发所属单位执行的情况失察，工作严重失职，对事故危害的扩大负有主要责任。被判处有期徒刑四年。
    ⑧  28名有关人员，被认定对事故发生或事故危害扩大，分别负有主要领导责任（16名）、重要领导责任（7名）、主要责任（4名）和重要责任（1名），追究事故责任并给予行政处分。
    ⑨  鉴于这起事故人员伤亡和损失惨重，造成重大社会影响，国务院决定给予中石油集团分管质量安全工作的副总经理任传俊行政记大过处分，同意接受马富才辞去中石油集团总经理职务的请求。