2021年2月4日10时45分左右，铜陵市富鑫钢铁有限公司炼铁厂高炉机车工段发生一起其他伤害事故，致该公司一名职工死亡。

按照《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号) 和《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》（安徽省人民政府令第232号）规定，郊区人民政府成立了由区应急局、区科经局、区公安分局、区工会等部门组成的事故调查组，并邀请区纪委监委派员参加，对事故进行调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，按照领导“快”、“准”、“稳”的要求，通过实地勘察、调查取证、查阅资料、询问有关人员，查清了事故发生的经过、原因，认定了事故的性质和责任，对事故责任者提出了处理意见，并针对该公司在安全管理中存在的薄弱环节，提出了防范措施建议，形成了事故调查报告。现将有关情况报告如下：

一、事故发生单位概况

铜陵市富鑫钢铁有限公司，组建于2005年11月，为铜陵市政府招商引资的民营钢铁冶炼企业。

二 、事故经过及救援情况

2021年2月4日上午，机车甲班工长吴接班后8:10分左右，在设备点巡检时发现5#机车前传动轴万向节故障，便安排机车驾驶员将车停在备用车道上更换传动轴，10:40分左右更换完毕后，吴安排汪启动机车投入生产使用，自己去前方道口板道岔。

吴拿掉右后侧车轮刹鞋后启动机车，机车无法行驶，于是汪在机车未熄火的情况下下车检查左侧车轮处是否有刹鞋及其它情况，在弯腰伸头检查左后轮时，机车突然起步，将其带入左后车底，遭到机车左后轮碾压造成腹腔、大腿受伤，吴听到汪呼叫后，立即跑上车将机车停下，并立即将汪从机车下拉出。公司救护车第一时间将其送往市人民医院，11时30分，经抢救无效死亡。

事故发生后，企业上报郊区应急管理局，郊区应急管理局第一时间赶赴现场。要求企业做好现场安全防范及事故家属的安抚善后工作。

三、伤亡人员情况及直接经济损失

姓名汪**，性别男，身份证号码：340***

户籍地址为安徽省***。事故造成直接经济损失***万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）事故发生的直接原因

机车工汪在启动机车时，机车未正常行驶（车在未达到规定的起步压力（0.35MPa）时不能起步），遂误认为车底车轮有刹鞋及其它异常情况，于是下车检查，下车时汪未将机车熄火，个人安全防护意识淡薄是造成此次事故发生的直接原因。

（二）事故发生的间接原因

1、企业安全生产责任制中未明确到每个车间主任、工段长及员工。企业安全管理制度不完善。

2、炼铁厂机车工操作规程简单。未明确机车启动时总气缸和刹车气缸的压力，未明确异常情况下的处置要求，是造成此次事故发生的主要管理原因。

3、员工的安全教育培训不到位。教育培训工作针对性不强，存在重形式轻效果的现象，致使少数员工的安全意识淡薄，是造成此次事故发生的重要管理原因。

（三）事故性质

经事故调查组调查认定，本起事故是一起由于企业安全生产责任制落实不到位，安全操作规程不细致，相关管理人员安全责任意识不强，执行规章制度不力，员工的安全意识淡薄引发的生产安全责任事故。

五、责任认定及处理建议

（一）建议给予行政处罚人员

1、刘**，铜陵市富鑫钢铁公司董事长，法人代表。未认真落实企业安全生产主体责任，对本次事故负有重要管理责任，依据《安全生产法》第九十二条规定，建议处以上一年年收入30%罚款的行政处罚。

2.陈**，铜陵市富鑫钢铁公司生产副总经理。对其分管的公司安全生产工作管理和监督不力，未落实全员安全生产责任制，对本起事故负有领导责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安监总局令第15号）第四十四条第一款之规定，建议对其处***罚款的行政处罚。

3、胡**，铜陵市富鑫钢铁公司安全总监，未将企业安全生产责任制落实到企业的每个岗位与个人，对本起事故负有领导责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安监总局令第15号）第四十四条第一款之规定，建议对其处***罚款的行政处罚。

4、史**，铜陵市富鑫钢铁公司炼铁厂厂长。未制定完整细致的机车安全生产操作规程，对本次事故负主要管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安监总局令第15号）第四十四条第一款之规定，建议对其处***罚款的行政处罚。

5、戴**，铜陵市富鑫钢铁公司炼铁厂高炉车间副主任。未制定完整细致的机车安全生产操作规程，未发现机车维修操作防范措施的漏洞。对本次事故负直接管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安监总局令第15号）第四十四条第一款之规定，建议对其 处***罚款的行政处罚。

6、吴**，铜陵市富鑫钢铁公司炼铁厂机车工长。未制定完整细致的机车安全生产操作规程，在机车维修过程中，未认真检查机车安全状况，对本次事故负有直接责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安监总局令第15号）第四十四条第一款之规定，建议对其处***罚款的行政处罚。

（二）建议不予行政处罚人员

汪**，铜陵市富鑫钢铁公司炼铁厂机车工，未按照机车操作规程作业，缺乏安全风险意识，对此次事故负直接责任，鉴于其已死亡，不予追究。

（三）建议给予行政处罚的单位

铜陵市富鑫钢铁有限公司，企业安全生产主体责任落实不到位，安全生产管理制度执行不彻底，对本起事故发生负有主体责任。依据《安全生产法》第一百零九条第一款之规定，建议对其处****罚款的行政处罚。

六、事故防范和整改措施建议

一是建立完善企业安全生产责任制。企业应立即开展安全生产隐患大排查。排查工作要有针对性，重点排查习惯性违章和人的不安全行为，严禁走过场。应将安全生产责任制落实到每个车间主任，工段长及每个员工。

二是加强企业职工安全生产教育培训。每个车间、班组要针对此次事故，查找各工段、各班组在作业过程中存在的问题，找准找实，并采取针对性的措施切实予以改进。

三是企业应立即重新修订岗位操作规程。针对操作中可能出现的问题和异常情况，增补与实际操作一致的内容，切实增强操作规程的科学性和可操作性。

四是强化安全制度执行和落实。企业应进一步加大安全隐患排查治理力度，在完全整改结束前，进一步完善，细化并落实安全防控措施，落实责任人，实行预警机制，加大相关区域，设施的安全排查，确保生产安全。

“沉舟侧畔千帆过，病树前头万木春”。本次事故的教训十分惨痛，富鑫公司应深刻吸取事故教训，“举一反三”，防微杜渐，强化现场管理和制度约束，增强员工及管理人员安全意识，加大落实安全生产管理制度，为今后的安全生产工作打好基础。