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华安荣益矿业有限公司“6·10”一般坍塌事故调查报告

  来源:华安县应急管理局 
评论: 更新日期:2024年01月10日

6月10日7时44分许,华安荣益矿业有限公司两名工人在对露天堆放的矿砂料堆铺盖塑料薄膜时,被突然坍塌的矿砂掩埋,脱困后经抢救无效死亡。

事故发生后,根据《生产安全事故报告和调查处理条例》规定,华安县政府成立以县委常委、副县长唐耿为组长,县应急局局长郑永建、沙建镇镇长詹敏超为副组长,县纪委监委、公安局、应急局、工信局、总工会等部门相关人员为成员的华安荣益矿业有限公司“6·10”一般事故调查组(以下简称事故调查组)。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证、调阅资料、人员问询、综合分析,查明了事故发生的经过和原因,认定了事故的性质和责任,提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和事故防范措施。现将有关情况报告如下:

一、基本情况

(一)事故单位基本情况

华安荣益矿业有限公司成立于2008年,统一社会信用代码:913506296692981792,法人代表:吴友鑫,注册资本3200万元,属于民营企业,注册地址:华安县沙建镇大坑村,公司经营项目:矿产品及陶瓷原料(均不含危险品及国家限制或禁止的项目)加工、销售(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动),营业期限2008年1月17日至2058年1月16日。

(二)事故矿砂堆基本情况

事故矿砂堆为钛中矿,用于生产锆英砂,从2022年4月起至6月1日左右,陆续堆放于华安荣益矿业有限公司4号车间外露天空地,高约10米。

(三)天气情况

根据沙建气象观测站资料统计显示,2022年6月5日至6月10日华安县沙建镇极大风速和降水量如下:

时间极大风速                                                    (m/s)日降水量                                                    (mm)
6月5日5.60.5
6月6日7.049.3
6月7日5.234.0
6月8日3.947.0
6月9日2.040.2
6月10日4.41.6

(四)事故前作业情况

2021年4月30日,华安荣益矿业有限公司将矿砂堆高作业承包给赵明发,由赵明发负责安排对到场的矿砂堆高。2022年6月1日,事故矿砂堆高后,赵明发安排人员用薄膜对矿砂进行覆盖,并告知华安荣益矿业有限公司对矿砂堆高进行验收。

2022年6月8日,华安荣益矿业有限公司对矿砂堆高进行验收时发现,薄膜未有效固定,覆盖不完整,为防止矿砂被雨水冲刷流失造成污染,6月9日厂长赵思洪安排赵思芳、金光清、杨贤正、陈兆菊等四人重新给矿砂覆盖薄膜,并用胶带进行固定。

2022年6月9日13时30分许至17时许,赵思芳、金光清、杨贤正、陈兆菊等四人对矿砂堆进行薄膜覆盖作业,因降雨未完成胶带固定。

二、事故发生经过、救援及善后处置

(一)事故发生经过

2022年6月10日上午7时30分许,赵思芳、金光清、杨贤正、陈兆菊等四人到场开展胶带固定工作,由赵思芳整理薄膜,金光清、杨贤正、陈兆菊等三人用胶带进行固定,作业中,金光清去上洗手间,离开现场。7时40分许,赵思芳、杨贤正、陈兆菊等三人完成胶带固定作业。7时44分许,赵思芳准备去给其他矿砂覆盖薄膜,听见陈兆菊说找不到手机,转身看见杨贤正站在矿砂堆坡底,陈兆菊往矿砂堆上跑,跑上1米高左右,矿砂堆坡顶部分矿砂发生坍塌,将陈兆菊、杨贤正二人掩埋。

(二)事故救援经过

事故发生后,赵思芳立即拨打电话告知厂长赵思洪,赵思洪立即到场组织周边工人用手和铁锹挖等方式进行救援,并拨打110、120,告知公司主要负责人。接到事故报告后,华安县委、县政府立即启动应急响应,指派应急管理、消防救援、公安、沙建镇等部门立即赶赴现场组织搜救,并请求漳州消防救援支队支援,县委书记叶毓、县委常委副县长唐耿等领导同志到场协调事故抢险救援工作。经全力搜救,至10日12时38分,被困2人被全部救出,经抢救,已无生命体征,事故转入善后处置阶段。

(三)死者善后情况

沙建镇成立以镇党委书记汤春林任组长,镇人民调解委员会主任、党委二级主任科员陈国强任常务副组长,镇党委副书记、政法委员陈志福和镇司法所所长李耿智任副组长的善后处置工作组,下设两个工作小组,抽调2名科级干部任组长,每个小组配备5名干部,全力做好家属情绪安抚,妥善处理善后相关事宜。

6月12日,杨贤正家属签订赔偿协议,领取赔偿金;6月16日,陈兆菊家属签订赔偿协议,领取赔偿金。善后工作结束。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

(一)人员伤亡情况

本事故共造成2人死亡。

1.陈兆菊,女,1963年6月20日,湖北省宜城市人。

2.杨贤正,男,1969年9月21日,湖南省中方县人。

(二)直接经济损失情况

此次事故造成直接经济损失约304.6万元。

四、事故原因和性质

(一)直接原因

因连续降雨,矿砂堆含水量高,稳定性降低,导致矿砂失稳坍塌,造成陈兆菊、杨贤正二人被掩埋,是事故的的直接原因。

(二)间接原因

华安荣益矿业有限公司安全生产主体责任落实不到位:

一是未根据矿砂堆场作业实际制定安全管理制度和岗位操作规程;

二是对承包单位安全管理不到位,未及时发现并纠正承包单位堆高高度过高、薄膜覆盖不规范等问题;

三是安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制落实不到位,未及时辨识评估连续降雨可能导致矿砂坍塌的风险,采取有效的防范措施消除安全风险。

(三)事故性质

经调查认定,华安荣益矿业有限公司“6·10”坍塌事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任人员和责任单位的处理建议

(一)事故责任人员的处理建议

1.吴友鑫,男,华安荣益矿业有限公司法人代表,未根据矿砂堆场作业实际组织制定安全管理制度和岗位操作规程,未有效落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,对堆场安全督促检查不到位,未及时发现并整改生产安全事故隐患。其对事故的发生负有领导责任,建议由华安县应急管理局依法依规予以行政处罚。

2.赵思洪,男,华安荣益矿业有限公司厂长,未根据矿砂堆场作业实际组织拟订安全管理制度和岗位操作规程,未组织辨识评估连续降雨可能导致矿砂坍塌的风险,对矿砂堆场监督检查不到位,未及时发现并整改生产安全事故隐患。其对事故的发生负有管理责任,建议由华安荣益矿业有限公司按照企业规章制度进行严肃处理。

3.许丽娜,女,华安荣益矿业有限公司安全员,未根据矿砂堆场作业实际拟订安全管理制度和岗位操作规程,未及时辨识评估连续降雨可能导致矿砂坍塌的风险,对矿砂堆场监督检查不到位,未及时发现并整改生产安全事故隐患。其对事故的发生负有管理责任,建议由华安荣益矿业有限公司按照企业规章制度进行严肃处理。

4.赵明发,男,华安荣益矿业有限公司矿砂堆高作业承包人,矿砂堆高高度过高、薄膜覆盖不规范。其对事故的发生负有责任,建议由华安荣益矿业有限公司按照安全管理协议进行处理。

(二)事故责任单位的处理建议

1.华安荣益矿业有限公司,未健全并落实安全风险分级管控和生产安全事故隐患排查治理制度,未及时管控安全风险、消除事故隐患;未对承包单位安全生产工作统一协调、管理,定期进行安全检查,未及时督促整改事故隐患,对事故的发生负有责任,建议由华安县应急管理局依法依规予以行政处罚。

2.华安县工信局,履行“三管三必须”不到位,根据《华安县安全生产“党政同责、一岗双责”工作机制》规定,责成华安县工信局向华安县人民政府作出深刻书面检查,并抄送县安办。

3.沙建镇人民政府,履行属地管理不到位,根据《华安县安全生产“党政同责、一岗双责”工作机制》规定,责成沙建镇人民政府向华安县人民政府作出深刻书面检查,并抄送县安办。

六、事故整改和防范措施建议

针对此次事故暴露出的问题,为认真吸取此次事故教训,举一反三,进一步加强安全生产工作,有效防范类似事故发生,提出如下措施建议:

(一)深刻吸取事故教训。华安县各级各部门、各生产经营单位特别是华安荣益矿业有限公司,要深刻吸取事故教训,举一反三,全面排查治理砂石土等堆放物风险隐患,坚决整改超限超高堆放、警示标志不足、铲装不规范、排水措施不完善等风险隐患,杜绝类似事故再次发生。

(二)全面落实安全生产主体责任。华安荣益矿业有限公司要全面落实安全生产主体责任,进一步建立健全并严格落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,细化实化安全风险辨识管控措施,做好作业场所和岗位危险因素、防范措施以及事故应急措施告知工作,开展经常性安全检查,采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患,加强对承包单位安全生产工作统一协调、管理,定期开展安全检查,及时督促整改安全问题,确保将安全贯穿生产全过程。

(三)加大安全监管力度。华安县各级各部门要坚持以习近平总书记有关安全生产重要论述为指南,持续深入开展安全生产专项整治三年行动和安全生产大检查,不断强化党政领导责任、部门监管责任、属地管理责任落实,切实加大安全监管和执法力度,有效防范化解各类风险隐患,防范遏制各类事故发生;要加强汛期安全防范,督促指导各类生产经营建设单位加强重点部位、重点环节隐患排查治理,严防自然灾害引发次生生产安全事故。

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