2019年10月12日，南安市水头镇朴山村的泉州闽韵石材有限公司发生一起起重伤害事故，造成一人死亡。市政府决定成立事故调查组，调查组由市应急局牵头，水头镇政府、工信局、公安局、市场监管局、总工会派员参加，同时邀请市纪委监委、市人民检察院派员参加。事故调查组对事故发生的经过、原因、责任等进行调查取证，并对调查笔录和相关材料进行认真的分析、研究，形成事故调查报告如下：

一、事故发生单位和相关单位情况

（一）事故单位概况

泉州闽韵石材有限公司为本起事故的事故发生单位，该公司法定代表人：陈盛亮。统一社会信用代码：350583100281675。2017年02月24日成立，公司位于水头镇朴山村。主要经营产品：石板材、石材工艺品、荒料石、承接石材工程。现有员工50人。

（二）事故涉事设备出租单位概况

福建省南安市翔灵石材有限公司为本起事故的涉事设备出租单位，该公司法定代表人： 李文楚。统一社会信用代码：91350583087446338T。2014年01月14日成立，公司位于南安市水头镇永泉山生态科技园区。主要经营产品：加工、生产、销售：复合板、水刀拼花大理石；销售：石板材、石材工艺品、荒料石。

（三）事故涉事设备登记单位概况

福建省南安市万灵石艺有限公司为本起事故的涉事设备登记使用(产权)单位，该公司法定代表人：李泽生。统一社会信用代码：913505837729152193。2005年04月12日成立，公司位于南安市水头镇朴山村。主要经营产品：加工、销售：石板材、石材工艺品、石材马赛克、石材复合板、石米、石粉。

福建省南安市翔灵石材有限公司将厂房、设备出租给泉州闽韵石材有限公司使用，并签订有《安全生产协议书》，约定双方的责任和权利。

（四）涉事设备情况

特种设备使用登记证：起重机械475A9C，使用(产权)单位：福建省南安市万灵石艺有限公司，组织机构代码：772915219，设备注册代码：42103505002014060004，设备型号：MG32-25 (8+8) A5 制造单位：福建天起起重机械有限公司 出厂编号:2010MG18 设备类别：通用门式起重机。

二、事故发生经过和事故救援情况

2019年10月12日下午1时许，向顺之从大切机台作业岗位走到行吊场所配合向顺之的老乡文卫明。当向顺之到文卫明吊装现场时，发现文卫明已自行将绑好的一块4吨重的荒料石（1.5m ×1.5m×1m（长×宽×高））吊装到台车上方（约1人高），文卫明正在台车上垫木块。向顺之与文卫明打了下招呼后，就开始帮文卫明拌水泥，水泥拌好后向顺之将水泥桶提到台车旁递给文卫明。文卫明从向顺之对面进入荒料石下方，接走向顺之手中的水泥桶，并叫向顺之走开一点，在向顺之侧身准备走开时，荒料石一角的铁链条（吊装工具）突然滑脱，向顺之听到文卫明“嗯”的一声，转身发现文卫明已被压在荒料石下方。向顺之急忙叫附近的刷胶工人通知带班负责人张立，并马上采取措施准备救出被压的文卫明。向顺之在旁边的石块上找到遥控器，就操作行吊将铁链移动到台车的荒料石上方，用铁链绑住荒料石，在试吊后缓慢地将荒料石吊起，发现文卫明已经死亡。水头派出所民警接警后，立刻联系南安市公安局刑侦大队法医进行现场勘查，同时汇报指挥中心。之后派出所人员到现场处理，法医随后到现场处理，120也到现场，按照公安部门的要求殡仪馆的车最后将文卫明尸体载走。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本起事故造成1人死亡，死者基本情况：文卫明，男，1963年10月出生，湖南省辰溪县辰溪煤矿红卫村人，身份证号码：4332022********5211。事故造成的直接经济损失共计人民币80万元整。

四、事故原因及性质

（一）直接原因

工人文卫明绑挂荒料石时，违反起重一般安全要求，在捆绑时铁链所经过的荒料石棱角处未加衬垫，导致吊装时荒料石从铁链脱落。文卫明进入悬吊荒料石下方时，未设置支承装置，导致脱落的荒料石直接压到文卫明。

（二）间接原因

1.泉州闽韵石材有限公司违反《中华人民共和国安全生产法》第四十条规定，吊装危险作业未安排专门人员进行现场安全管理，致使操作规程和安全措施未得到遵守和落实。主要负责人未依法履行安全生产工作职责。陈盛亮在担任泉州闽韵石材有限公司法定代表人期间，未组织实施本单位安全生产教育和培训计划，未督促、检查本单位的安全生产工作。安全管理员未依法履行安全生产工作职责。宁爱军在担任泉州闽韵石材有限公司安全生产管理员期间，未具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产betway必威官方网站 ，未如实记录安全生产教育和培训情况，未全面检查本单位的吊装现场安全生产状况。

2.南安市水头镇市场监督管理所特种设备使用管理监管不够到位。在对本起事故涉事设备监管过程中，未及时督促指导特种设备原使用单位福建省南安市万灵石艺有限公司和现产权所有（出租）单位福建省南安市翔灵石材有限公司按照《特种设备使用管理规则》TSG08-2017规定向登记机关申请办理变更登记，未重点督促泉州闽韵石材有限公司认真开展自查自纠工作，对涉事设备监管工作开展不够到位。

3.南安市水头镇朴山村村民委员会开展协助水头镇人民政府安全生产检查工作不够到位。

（三）事故性质

调查组认定，泉州闽韵石材有限公司“10·12”起重伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对事故相关责任人员和责任单位的处理意见

（一）对责任单位的处理建议

1.泉州闽韵石材有限公司法定安全生产保障义务履行不到位，对本起事故发生负有主要责任。建议由南安市应急管理局立案查处，并将处理结果送市安办备案。

2.水头镇市场监督管理所对辖区内特种设备使用管理监管工作开展不够到位，建议由南安市市场监督管理局督促指导其特种设备使用管理监管工作，并将结果送市安办备案。

3.水头镇朴山村村民委员会检查泉州闽韵石材有限公司等企业未按照规定如实记录检查情况，协助镇政府检查工作开展不到位，建议由南安市水头镇人民政府给予通报批评, 并将结果送市安办备案。

（二）对责任人员的处理建议

1.工人文卫明违反规程吊装，冒险进入危险区域作业，导致事故发生，是本起事故直接责任者，负有直接责任，鉴于其已在本起事故中死亡，不予追究。

2.陈盛亮在担任泉州闽韵石材有限公司法定代表人期间，未依法履行主要负责人安全生产工作职责，对事故发生负有领导责任。建议由南安市应急管理局立案查处，并将处理结果送市安办备案。

3.宁爱军在担任泉州闽韵石材有限公司安全生产管理员期间，未认真履行安全管理人员法定工作职责，对事故发生负有管理责任。建议由泉州闽韵石材有限公司按照公司规定处理。该项工作由南安市水头镇人民政府督促企业落实，并将处理结果送市安办备案。

（三）其他涉嫌违法行为处理建议

福建省南安市万灵石艺有限公司和福建省南安市翔灵石材有限公司之间变更特种设备使用（产权）单位未按照规定到登记机关办理变更登记。建议南安市市场监督管理局对其另案处理。

六、事故防范和整改措施

（一）认真落实企业主体责任

泉州闽韵石材有限公司、福建省南安市翔灵石材有限公司要深刻吸取事故教训，认真落实企业主体责任，健全各种规章制度和操作规程，完善设备租赁安全管理分工，严格依法依规生产经营。泉州闽韵石材有限公司要完善特种设备使用操作规程的制定，加强从业人员的安全生产教育培训工作，严格吊装作业现场的管理。福建省南安市翔灵石材有限公司要依法办理特种设备使用登记手续、加强对特种设备的使用管理工作。

（二）加大执法力度，严厉打击特种设备违法使用行为

市场监督管理部门要深入开展特种设备法律法规宣传教育活动，提高特种设备使用单位的法律意识和安全意识，加大执法力度，督促企业落实主体责任。

（三）落实属地监管责任

南安市水头镇人民政府应加大对属地内企业监督检查工作，指导辖区内村（居）民委员会开展安全生产法律法规、政策宣传，规范辖区内村（居）民委员会日常检查台账的整理工作。