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安庆乌龙溪旅游开发有限公司“2023.2.24”亡人事故调查报告

  来源:安庆市应急管理局 
评论: 更新日期:2023年11月23日

2023年2月24日上午8时22分许,安庆乌龙溪旅游开发有限公司景区未开放区域内,发生一起亡人事故,造成一人死亡,三人受伤。事故发生后,省、市政府相关领导分别作出批示,要求抓紧查明原因,妥善处置,并提高突发事件报告的及时性,加强旅游景区安全管理,压实景区主体责任,有效防范各类旅游安全事故。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》等法律、法规规定,市政府成立了安庆乌龙溪旅游开发有限公司“2023.2.24”亡人事故调查组(以下简称事故调查组),由市应急管理局分管负责同志任组长,市监委、市公安局、市总工会、市人社局、市文旅局、市市场局、宜秀区人民政府等部门人员组成,并邀请相关专业领域的专家参加事故调查工作。

事故调查组认真贯彻落实省政府领导批示精神,坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、检验检测、调查取证、调阅资料、人员问询、专家论证,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议及事故防范和整改措施建议。

一、事故有关基本情况

(一)相关单位基本情况

安庆乌龙溪旅游开发有限公司于2018年1月29日注册成立,统一社会信用代码:91340800MA2RGK074A,公司地址位于安徽省安庆市宜秀区杨桥镇余墩村森林公园1号,注册资本叁仟万圆整,经营范围包括旅游景区、旅游开发管理;房地产开发;户外拓展训练、研学旅行服务;组织体育赛事、商务会议;餐饮、住宿服务;广告发布;旅游纪念品、预包装食品、土特产品、日用百货零售(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。公司法定代表人储林,总经理杨华银,公司日常管理由常务副总经理杨庆军负责。其开发的乌龙溪景区位于大龙山林场与大龙山风景区管理处共同管辖区域内。

(二)相关游乐项目情况

涉事单轨运输车由山东鑫瑞升公司于2022年1月20日制造,合格证编号XRS0202410JQ,额定载质量1000kg,额定载客6人,最高设计车速3Km/h。因项目未履行报批手续,大龙山林场于2021年11月和2022年8月两次下达停建通知,事发时,该单轨运输车尚未完成建设。

(三)事故现场勘查情况

安庆乌龙溪旅游开发有限公司“2023.2.24”亡人事故技术调查组于2023年3月23日就事故相关情况询问了有关人员,调阅了有关资料,并于2月24日和3月24日两次对事故现场进行了实地勘查,情况如下:

1.单轨车制停在离出口处约20m斜坡段单轨道上。

图 2 事故发生点轨道外侧防护栏损坏情况

(四)事故伤亡人员基本情况

1.陈某德,男,60岁,身份证号码:340811***********4,安庆乌龙溪旅游开发有限公司工作人员,在事故中死亡。

2.白某莽,男,61岁,身份证号码:340811***********4,安庆乌龙溪旅游开发有限公司工作人员,在事故中受伤。

3.谢某艳,女,49岁,身份证号码:340811***********6,安庆乌龙溪旅游开发有限公司工作人员,在事故中受伤。

4.余某红,女,49岁,身份证号码:340811***********0,安庆乌龙溪旅游开发有限公司工作人员,在事故中受伤。

(五)事故直接经济损失

事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-1986),核定事故造成直接经济损失约200万元。

二、事故经过、救援及善后处理情况

(一)事故经过

2023年2月24日上午8时许,安庆乌龙溪旅游开发有限公司6名员工(陈某德、白某莽、邓某红、谢某艳、余某红、吴某青)上山植树,为了免于爬山之累,私自启用了尚未完成建设的单轨运输车,行驶中途,邓某红自行下车,单轨运输车继续上行,行至急上坡段,单轨运输车突然停止上行,开始倒溜,吴某青迅速下车,几秒钟后,单轨车急速倒溜,造成车上陈某德、白某莽、谢某艳、余某红被甩出,其中陈某德头部撞到石头,经送医抢救无效,于上午10时52分宣告死亡,白某莽、谢某艳、余某红轻伤,均无生命危险。

(二)事故应急救援情况

事故发生后,事发单位立即拨打110、119请求救援,在接到相关信息报告后,宜秀区政府分管负责同志、区文旅局、区应急局、区公安分局、大龙山林场负责同志第一时间赶往现场开展救援和善后处置工作,在消防和公安等部门的全力救援下,陈某德、白某莽、谢某艳、余某红被快速救援至山下,经120急救车分别送往安庆市第一人民医院龙山院区、安庆市市立医院东院区和安庆石化医院救治。当日上午陈某德经抢救无效宣布死亡,白某莽、余某红、谢某艳送医后进行了手术治疗,目前正在医院康复中。

(三)事故善后处理情况

宜秀区立即成立了善后处置小组,由伤亡人员所在乡镇杨桥镇牵头,社区、大龙山林场、区公安分局、安庆乌龙溪旅游开发有限公司参加,对善后赔偿问题召集相关方进行协商,2月26日,安庆乌龙溪旅游开发有限公司与死者家属达成赔偿协议。

三、事故原因和性质

(一)直接原因

1.安庆乌龙溪旅游开发有限公司工作人员(陈某德、白某莽、邓某红、谢某艳、余某红、吴某青)安全意识淡薄,未经公司允许,违规启用在建单轨运输车上山植树。

2.涉事单轨运输车尚未完成建设,相关安全设施不完善,存在安全隐患。

(二)间接原因

1.安庆乌龙溪旅游开发有限公司落实企业安全生产主体责任不到位,未建立健全并落实单位全员安全生产主体责任制;未有效教育和督促工作人员严格执行本单位的安全生产规章制度;对员工的安全教育培训流于形式;单轨运输车项目未按规定履行报批手续;对在建单轨运输车项目缺乏有效安全管理。

2.宜秀区文旅局履行必威体育官方网站 安全监管责任不到位,安全监督检查不深入,个别在建项目存在监管盲区。

3.大龙山林场对辖区内文旅企业安全监管不到位,未有效督促企业开展安全隐患排查并落实风险防范措施。

4.大龙山风景区管理处对辖区新建经营性项目安全监管不到位,对建设活动安全检查不深入。

四、事故性质

事故调查组调查认定:安庆乌龙溪旅游开发有限公司“2023.2.24”亡人事故是一起因涉事人员安全意识淡薄、相关安全设施不完善、安全管理落实不到位而导致的一般生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及处理建议

(一)建议行政处罚人员

1.杨某银,安庆乌龙溪旅游开发有限公司总经理,未建立健全并落实本单位全员安全生产主体责任制,未有效督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患,违反了《安全生产法》第二十一条第一、五项规定,对事故负有领导责任,建议依据《安全生产法》第九十五条第一项规定,由安庆市应急管理局对其处以上一年年收入40%的罚款。

2.杨某军,安庆乌龙溪旅游开发有限公司常务副总经理,负责公司安全生产管理工作,检查本单位的安全生产状况不深入不全面,未及时排查出工作人员违反公司安全管理规定的行为和在建单轨运输车存在的生产安全事故隐患,违反了《安全生产法》第二十五条第五项规定,对事故负有直接管理责任,建议依据《安全生产法》第九十六条规定,由安庆市应急管理局对其处以上一年年收入30%的罚款。

(二)建议党纪政纪处分人员

对于在事故调查过程中发现的地方政府及有关部门的公职人员履职方面的问题线索及相关材料已移交纪委监委机关,对相关单位和人员依规依纪依法进行问责处理。

(三)对相关监管部门的处理建议

1.宜秀区文化旅游局,“三管三必须”履行不到位。责成其向宜秀区人民政府作出深刻书面检查,认真反思,引为镜鉴。

2.大龙山林场,对辖区内安全生产工作监管不到位。责成其向宜秀区人民政府作出深刻书面检查,认真反思,引为镜鉴。

3.大龙山风景区管理处,对辖区内安全生产工作监管不到位。责成其向宜秀区人民政府作出深刻书面检查,认真反思,引为镜鉴。

(四)对涉事企业的处理建议

1.安庆乌龙溪旅游开发有限公司,对员工的安全教育培训流于形式,未有效教育和督促工作人员严格执行本单位的安全生产规章制度;未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度,及时发现并消除事故隐患,违反了《安全生产法》第二十八条第一款和第四十一条第二款规定,对事故负有管理责任,建议依据《安全生产法》第一百一十四条第一项规定,由安庆市应急管理局对其处以40万元罚款。

六、事故防范和整改措施建议

为深刻汲取此次事故教训,举一反三,进一步加强文旅企业安全管理,杜绝类似事故再次发生,提出如下事故防范及整改措施:

(一)切实提高政治站位,牢固树立安全发展理念。各级各部门要认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产的重要指示精神,坚持人民至上、生命至上,务必举一反三,深刻吸取事故教训,切实承担起“促一方发展、保一方平安”的政治责任。要进一步强化安全生产红线意识和底线思维,坚持“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”,深入开展事故警示教育,定期分析研判安全生产形势,有效防范化解各类安全风险,坚决遏制各类事故发生,切实保护人民群众生命财产安全和维护社会稳定。

(二)深刻反思事故原因,严格落实企业主体责任。安庆乌龙溪旅游开发有限公司要深刻吸取事故教训,严格执行企业安全生产管理制度,进一步建立健全企业安全生产管理体系和全员安全生产责任制,明确安全管理机构和安全管理人员;要加强景区在建项目和安全设施设备的安全管理,发现问题必须严格整改到位;要加强对全体人员的安全教育培训,结合操作规程和现场实际情况开展有效的安全交底,定期了解掌握员工的思想动态,坚决杜绝违章指挥、违规操作和违反劳动纪律等“三违”现象;要认真学习安全生产相关法律法规,熟悉事故信息上报流程及时间要求,及时准确上报事故。

(三)坚决防控事故风险,确保安全生产形势平稳。市文旅部门要认真分析事故类型、深度原因及经验教训,针对性开展旅游企业安全专项整治,深入开展风险管控和隐患排查治理工作,强化景区在建项目执法检查力度,严肃查处“三违”行为。宜秀区人民政府及相关部门要切实提高思想认识,统筹好发展和安全,采取有力措施彻底扭转安全生产被动局面;要强化文旅企业监管执法,消除监管盲区和漏洞,对发现的风险隐患要坚决跟踪督促整改到位,形成闭环;要加强安全生产相关法律法规的宣传普及力度,营造浓厚的安全文化氛围,以高水平安全促进地区高质量发展。

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