2018年3月15日15时许，由赣州龙晟达建设工程有限公司承建的安远县镇岗乡安寻线沿线村庄及圩镇建筑改造工程（非圩镇段）发生一起人员坠落事故，造成1人死亡。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令493号)的规定，经县政府批准，成立了由县政府副县长叶日山任组长，县安监局局长陈春胜任副组长，县安监局、县公安局、县城乡规划建设局、县总工会、县人社局等单位人员为成员的“3·15”人员坠落事故调查组，并邀请县监察委、县人民检察院派人参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过实地勘察、调查取证、查阅资料、询问有关人员，核实了事故发生的经过、原因，认定了事故的性质和责任，提出了责任处理建议，并针对暴露出的薄弱环节，提出了防范措施和建议，形成了事故调查报告。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故项目概况，安远县镇岗乡安寻线沿线村庄及圩镇建筑改造工程（非圩镇段），工程概算投资额或建筑安装工程费7166854.63元，项目于2017年11月15日开工，计划竣工日期2018年2月13日完工。项目建设单位安远县镇岗乡人民政府、施工单位赣州龙晟达建设工程有限公司、监理单位赣州海联工程建设监理有限公司。

（二）建设单位安远县镇岗乡人民政府，机构性质：机关，机构地址：江西省赣州市安远县镇岗乡，法人代表：巴志松。

（三）施工单位赣州龙晟达建设工程有限公司，成立于2009年06月11日，注册地址：江西省赣州市章贡区沙河镇花园别墅二街26栋201，法人代表：郭丁荣，公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股），统一社会信用代码：91360702688541162W，注册资本：贰仟陆佰伍拾万元整，企业资质等级：建筑装修装饰工程专业承包贰级（2016/05/15)，安全生产许可证编号：(赣)JZ安许证字[2010]020024。

（四）监理单位赣州海联工程建设监理有限公司，成立于2003年06月13日，注册地址：江西省赣州市章贡区章江新区华润中心B2区华润大厦B座1507办公，法人代表：李日辉，公司类型：有限责任公司（非自然人投资或控股），统一社会信用代码：913607007567933971，注册资金：壹佰万元整。经营范围：房屋建筑工程、市政公用工程监理（凭资质证经营）；招标代理；工程造价咨询服务。

（五）孙继忠，男，35岁，1983年01月01日出生，江西省安远县镇岗乡镇岗村牛犀湖孙屋人，身份证号：362127198301011xxxx，赣州龙晟达建设工程有限公司安远县镇岗乡安寻线沿线村庄及圩镇建筑改造工程（非圩镇段）劳务人员。

二、事故发生经过及事故报告情况

（一）事故发生经过及救援情况

2018年3月15日15时许，当时下着小雨，孙继忠和陈秀龙在由赣州龙晟达建设工程有限公司承建的安远县镇岗乡安寻线沿线村庄及圩镇建筑改造工程（非圩镇段）中的镇岗乡罗山村围下组谢玉东家屋顶盖瓷琉璃瓦，孙继忠负责屋顶在上盖瓦，陈秀龙负责在房顶预留的小窗口上使用楼梯为孙继忠提供水泥等材料，施工过程中，孙继忠因水泥桶内的水泥用完了，便提着两个空的水泥桶往陈秀龙方向走去，在走到距离陈秀龙不足2米的位置，因没有站稳便从屋顶（二层楼高）滑落摔到地面上，随后陈秀龙立即赶到一楼上前去扶孙继忠，同时，立即拨打120急救电话，并将孙继忠扶着拖至屋檐下，随后陈秀龙又拨打了工友的电话通知孙继忠妻子过来现场，15时40分左右公安民警到达了现场，15时50分左右120急救人员赶到了现场，经过检查后孙继忠已经心跳停止、瞳孔散去，没有了生命体征。事后，相关单位积极协调处理死者善后工作，镇岗乡人民政府成立善后处理工作组协调施工单位与死者家属协商赔偿事宜，并于3月19日与死者家属达成一致意见，并于3月20日施工单位与死者家属签订了善后赔偿协议，截止到3月31日已将全部赔偿款通过转帐方式转给死者妻子，整个善后处理过程平稳有序。

（二）事故报告情况

3月15日事故发生后，施工单位现场负责人廖为星电话报告了公司法人代表郭丁荣及项目经理黄长生，同时向镇岗乡人民政府报告，但未按规定程序向县安全生产监督管理局及县城乡规划建设局报告。

镇岗乡人民政府接到事故报告后向县政府应急办、县委办报告，接到事故报告后县委办及时向市委办报告。

三、事故人员伤亡和直接经济损失情况

此次事故共造成1人死亡，直接经济损失约100万元人民币。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

孙继忠安全意识差，违反安全规章制度和安全操作规程，在无可靠安全防护措施的情况下雨天冒险高处作业，在屋顶盖琉璃瓦，不慎滑落到地面，导致脑颅重型损伤，是造成该起事故的直接原因。

（二）间接原因

（1）赣州龙晟达建设工程有限公司企业安全生产主体责任未落实。一是安全培训教育不到位，未按照相关规定对从业人员进行安全教育和培训，未保证从业人员熟悉公司的安全生产规章制度和安全操作规程，安全生产教育和培训档案不健全，无死者的安全生产教育培训记录，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条规定；二是未及时发现从业人员违规作业行为及消除现场存在的事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条规定；三是该公司未为从业人员提供符合国家标准或者必威体育官方网站 标准的劳动防护用品，以及监督从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十二条规定；四是专职安全生产管理人员长期不在现场，未严格履行安全生产管理职责，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、第四十三条规定；五是对监理单位3月1日下发的工程暂停令未及时回复，并在未重新申请复工的情况继续施工；六是事故发生后，单位主要负责人未严格按照事故报告程序进行事故报告，违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》第二章第九条的规定。

（2）赣州海联工程建设监理有限公司实施监理不到位。一是实施监理过程中，未对施工单位现场存在的安全隐患及时采取措施制止，督促整改落实；二是工程项目总监理工程师，未认真履行项目总监理工程师的监理责任，在项目未办理施工许可证的情况下签发开工令，允许项目无证开工建设。以上行为违反了《建设工程安全生产管理条例》（中华人民共和国国务院令第393号）第十四条的规定。

（3）安远县镇岗乡人民政府在项目未办理建设工程安全监管备案手续及取得施工许可证的情况下，同意施工单位进场施工，且在施工过程中没有认真督促、检查项目安全生产工作，没有及时督促相关单位消除工程建设存在的生产安全事故隐患，违反了《建设工程安全生产管理条例》（中华人民共和国国务院令第393号）第十条、第五十四条的规定。

（4）安远县城乡规划建设局履行必威体育官方网站 监管职责不到位，对项目未办理建设工程安全监管备案手续及施工许可证情况下进行施工的行为未及时发现并制止，违反了《中华人民共和国安全生产法》第六十条的规定。

（三）事故性质

综合事故原因分析，安远县镇岗乡“3·15”人员坠落事故为一起生产安全责任事故。

五、责任认定及处理意见

（一）免予追究责任人员

1、孙继忠，男，35岁，1983年01月01日出生，江西省安远县镇岗乡镇岗村牛犀湖孙屋人，身份证号：36212719830101xxxx ，赣州龙晟达建设工程有限公司承建的安远县镇岗乡安寻线沿线村庄及圩镇建筑改造工程（非圩镇段）作业人员，安全意识淡薄，违反安全规章制度和安全操作规程，在无可靠安全防护措施的情况下雨天冒险在屋顶盖琉璃瓦，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免于追究其责任。

（二）给予行政处罚人员

1、郭丁荣，男，45岁，赣州市章贡区沙河镇人，身份证号：36213119730609xxxx，赣州龙晟达建设工程有限公司法定代表人。没有认真履行企业安全生产第一责任人的责任，没有认真督促、检查承建的项目安全生产工作，没有及时消除工程建设存在的生产安全事故隐患，对事故发生负有领导责任，且接到事故报告后，未严格按照事故报告程序上报事故。建议由县安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项规定对郭丁荣处上一年年收入30%的罚款。

2、黄长生，男，30岁，赣州市宁都县长胜镇水枞村盆村组人，身份证号：36073019880717xxxx，赣州龙晟达建设工程有限公司承建的安远县镇岗乡安寻线沿线村庄及圩镇建筑改造工程（非圩镇段）项目经理。没有严格执行国家有关建筑施工及安全生产法律法规，没有认真履行安全生产管理职责，安全教育培训不到位，没有认真排查作业现场存在的安全隐患并督促整改，对事故发生负有责任。建议由县安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项规定对黄长生处上一年年收入30%的罚款。

3、廖为星，男，54岁，赣州市南康区唐江镇人，身份证号：36212219640421xxxx，赣州龙晟达建设工程有限公司承建的安远县镇岗乡安寻线沿线村庄及圩镇建筑改造工程（非圩镇段）现场负责人。没有严格执行国家有关建筑施工及安全生产法律法规，没有认真履行安全生产管理职责，安全教育培训不到位，没有认真排查作业现场存在的安全隐患并督促整改，对事故发生负有责任。建议由县安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项规定对廖为星处上一年年收入30%的罚款。

4、林斌，男，35岁，赣州市于都县贡江镇人，身份证号：36213219830601xxxx，赣州龙晟达建设工程有限公司承建的安远县镇岗乡安寻线沿线村庄及圩镇建筑改造工程（非圩镇段）专职安全员。未认真履行安全管理职责，安全教育培训不到位，隐患排查不到位，未能对项目安全生产状况进行经常性检查，并及时排查生产安全事故隐患，督促落实整改，未能发现作业人员无证上岗及违反操作规程冒险作业，违反《安全生产法》第二十二条、第四十三条的规定，对事故负有责任。建议由赣州龙晟达建设工程有限公司对其进行内部处理，同时，调离该项目部。

5、李日辉，男，51岁，赣州市章贡区人，身份证号：36210119671220xxxx，赣州海联工程建设监理有限公司法定代表人。没有认真履行企业安全生产第一责任人的责任，没有认真督促、检查承接的项目安全生产监理工作，未督促施工单位及时消除工程建设存在的生产安全事故隐患，对事故发生负有领导责任。建议由县安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项规定对李日辉处上一年年收入30%的罚款。

6、赖鹏菲，男，36岁，赣州市章贡区人，身份证号：36210119820928xxxx赣州海联工程建设监理有限公司安远县镇岗乡安寻线沿线村庄及圩镇建筑改造工程（非圩镇段）总监理工程师。未认真履行总监职责，在工程项目未办理施工许可证的情况下签发开工令，允许项目无证开工建设，同时，在实施监理过程中，未及时发现并督促整改施工单位作业人员无架子工证从事搭竹脚手架作业行为，对施工现场存在的安全隐患未采取有效的措施让施工单位整改到位，违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条的规定，对事故负有责任。建议由赣州海联工程建设监理有限公司内部按规定给予处理。

7、陈福龙，男，31岁，赣州市安远县重石乡人，赣州海联工程建设监理有限公司安远县镇岗乡安寻线沿线村庄及圩镇建筑改造工程（非圩镇段）现场监理员。未认真履行监理职责，对施工单位无架子工证人员从事搭竹脚手架作业的行为未及时督促整改，违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条的规定，对事故负有责任。建议由赣州海联工程建设监理有限公司内部按规定给予处理。

8、叶昌兴，男，29岁，镇岗乡人民政府副乡长，分管镇岗乡安寻线沿线村庄及圩镇建筑改造工程（非圩镇段）项目，对项目施工单位安全生产工作监督、管理和协调不到位，未严格履行建设工程报批手续，对事故发生负有领导责任。建议对其给予全县通报批评。

9、钟霖，男，49岁，县城乡规划建设局建设工程安全监督站站长，对建设单位未批先建查处不力，对事故负有领导责任。建议对其给予全县通报批评。

（三）给予责任追究的单位

1、赣州龙晟达建设工程有限公司。安全生产主体责任不落实，安全管理、安全检查、隐患排查不到位，对施工人员安全教育培训不到位，作业人员无证上岗，未能有效制止违规违章作业行为；安全生产有关规章制度执行不到位，违规组织施工。违反了《安全生产法》第二十五条、第四十一条之规定，对事故发生负有责任。建议由县安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条之规定对赣州龙晟达建设工程有限公司给予行政处罚。

2、赣州海联工程建设监理有限公司。未认真履行监理单位职责，日常监理工作不到位，对施工单位落实隐患整改跟踪督查不力，导致未能及时消除安全隐患，同时，在项目未办理施工许可证的情况下，允许项目无证开工建设，违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条之规定，对事故发生负有责任。建议由县安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条之规定对赣州龙晟达建设工程有限公司给予行政处罚。

3、安远县镇岗乡人民政府。未履行建设单位安全管理职责，在项目未办理建设工程安全监管备案手续及取得施工许可证的情况下，同意施工单位进场施工，且在施工过程中没有认真督促、检查承建的项目安全生产工作，没有及时消除工程建设存在的生产安全事故隐患，对事故发生负有责任。建议责成其向县人民政府作出深刻书面检查。

4、安远县城乡规划建设局。对项目未办理建设工程安全监管备案手续及施工许可证情况下进行施工的行为未及时发现并制止，督办不到位。建议责成其向县人民政府作出书面检查，同时，对全县在建工程进行全面摸查，加强安全监管，严格依法查处违法行为。

六、事故防范措施建议

为了防止类似事故再次发生，提出以下事故防范措施建议:

（一）施工单位必须深刻吸取事故的教训，举一反三，进一步建立健全各级安全生产责任制，健全安全生产管理体系，加强施工作业现场安全管理和日常安全检查，加大事故隐患排查力度，发现问题认真整改，及时消除施工过程中出现的问题和隐患。要依法对从业人员进行职工安全培训教育，提高安全意识，严格执行安全生产管理制度和操作规程，坚决杜绝“三违”现象。

（二）监理单位要切实履行法定监理职责，一是加强对施工队伍现场施工监管与制约，加大对违规违章行为惩处力度；二是加强日常安全检查，及时发现事故隐患，提出整改要求，并跟踪落实到位，确保安全。

（三）建设单位应落实法定安全生产职责，强化对工程相关参建单位统一协调和管理，加强安全生产宣传教育，举一反三，杜绝类似事故发生。

（四）监管部门要认真督促施工单位和监理单位严格依法依规履行职责，强化工程建设各方主体责任的落实，着力解决工程建设领域建筑施工安全监督管理中存在的突出问题和薄弱环节，强化安全监管，确保安全生产。