2017年4月8日23时40分左右，崇义县章源钨业股份有限公司新安子钨锡矿井下485中段发生一起车辆伤害事故，死亡1人。根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）规定，经县政府授权，由县安监局牵头，会同铅厂镇人民政府，县公安局、县监察局、县总工会，组成“2017.4.8”事故调查组，并邀请县检察院派员参加，依法对事故展开调查，调查工作于2017年5月25日结束，现将调查情况报告如下：

一、事故发生单位概况

崇义县新安子钨锡矿隶属崇义章源钨业股份有限公司旗下矿山，位于铅厂镇义安村，该企业现有从业人员530人，主要负责人（矿长）为：邹扬华，企业依法取得了《采矿许可证》(证号：C3600002009113120041876，有效期2011年6月24日至2019年12月24日)、《安全生产许可证》（证号：赣FM安许证字[2005]M0093，有效期2015年1月30日至2018年1月29日）、《工商营业执照》（证号：360725220000142，有效期至2019年12月29日）等证照，上述证照均合法有效，系合法生产企业。

该矿山主窿口标高为390，井下分为535、485、435、427、390、345、295、245、195、145、095共11个中段，事故地点位于井下485中段5线38溜矿井。

二、事故经过及救援情况

2017年4月8日17:30左右，晚班开完班前会后，经坑口安排，放矿工黄世义和卢和久（死者）从535窿口进井下到485中段V56老采进行耙矿作业，该作业面留有8个矿车，将矿车耙满后由二人运输至485中段5线38溜矿井卸矿，卢和久负责开电瓶车拉矿车，黄世义负责倒矿。

工作至20时左右，当班安全员林北平来到该作业面检查，进行安全确认后就上了535中段，随后，值班长张相宾从下部中段带着爆破材料上来协助黄世义一起对卡在老采内的大石进行了两次爆破，确认通风良好后继续耙矿，22时左右，林北平再次来到作业面检查，看到黄世义和卢和久正在耙第六趟的第一车矿，询问了作业情况，并交代他们因下部中段放了炮，工作完后须从上部中段535窿口出井，随后见作业正常，于23时10分左右，林北平与张相宾一起离开了作业面。黄世义和卢和久两人耙满第六趟所有矿车后，卢和久提出自己一人开电瓶车拉去溜矿井倒矿，黄世义留在作业面炸剩下的大石。黄世义炸完大石出来后，看到溜矿井无倒矿的响动，就喊了几声“卢师傅、卢师傅。”未见回应，黄世义以为卢和久去大解了，就又往巷道里走，看到卢和久颈部卡在电瓶车架与巷道边上的安全支柱之间，黄世义又叫唤了两声，见没有回应，立即跑到值班室打电话向坑口调度室报告。

23时50分左右，坑口值班室副坑长邹扬宝接到电话后，立即组织人员赶往现场进行救援，并电话通知了矿有关负责人，4月9日0时10分左右，副矿长赖嘉裕、坑长张宗腾、矿医务人员刘德广赶到现场，救援人员将卢和久从电瓶车上抬到地面，刘德广对其进行了急救，见效果不明显，众人立即将卢和久送出窿口并驱车将其送往大余县人民医院进行抢救，3时左右，经抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

事故造成1人死亡。

死者，卢和久，男，48岁，崇义县铅厂镇义安村人，运矿工。

事故造成直接经济损失约110万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

违章作业。经现场勘察及询问相关人员分析，该起事故系卢和久在驾驶电瓶车拉矿车时，违章将头部伸出电瓶车架外回头观察矿车位置，未注意到脑后巷道旁的支柱木，致使颈部被车架与支柱木夹住，导致事故发生。

（二）间接原因

1、安全风险辨识管控不到位。事发巷道属于前期开拓的老巷道，为了回收存窿矿，矿山从2017年3月开始对该巷道进行维修并使用，事发地段原来有一矿斗存在跨落现象，该段巷道顶板用轻轨支护，周边用浆砌石支护，致使巷道变小，规格不符合要求。在此情况下，矿山管理人员未事先对该作业面存在的风险进行有效辨识，未制定相应的防范措施，防范不到位，是导致事故发生的间接原因之一；

2、安全教育培训不到位。企业对从业人员的安全教育培训不够，从业人员安全意识淡薄，违章作业，是导致事故发生的间接原因之二；

（三）事故性质

综上述事故原因分析，确定该起事故属生产责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

1、崇义县章源钨业股份有限公司新安子钨锡矿是安全生产责任主体，安全管理不严，责任落实不到位，违反了《安全生产法》第三十八条、第四十一条的规定，建议由县安监局依据《安全生产法》第一百零九条规定予以肆拾万元整（￥400000.00元）的行政处罚；

2、运矿工卢和久，违章作业，安全意识淡薄，对事故负直接责任，鉴于其在事故中死亡，免于追究其责任，责成由事故单位妥善处理善后事宜；

3、当班安全员林北平，负责该中段安全生产工作，隐患排查不到位，未对存在的安全隐患进行处置，建议由县安监局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定给予其罚款0.3万元的行政处罚；

4、当班值班长张相宾，负责该中段生产作业工作，现场管控不到位，防范措施不力，建议由县安监局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定给予其罚款0.3万元的行政处罚；

5、安环科副科长邱均福，具体负责井下安全生产工作，安全管理不到位，对从业人员的“三违”行为查处不力，建议由县安监局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定给予其罚款0.5万元的行政处罚；

6、副坑长邹扬宝，负责当班井下组织调度工作，生产组织不严密，未告诫从业人员不得单人作业，建议由企业按其内部规章制度进行处罚；

7、生技科科长邹庆松，负责井下生产技术工作，未针对对事故工作面的特征制定相应的技术措施，技术交底不到位，建议由企业按其内部规章制度进行处罚；

8、坑长张宗腾，具体负责坑口生产调度工作，安全风险辨识管控不到位，未制定相应的防范措施，建议由县安监局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定给予其罚款0.5万元的行政处罚；

9、副矿长赖嘉裕，负责井下生产调度及安全生产工作，未制定存窿矿回采安全技术措施，对事故承担领导责任，建议由县安监局依据《安全生产法》第九十六条规定给予其罚款1万元的行政处罚；

10、原副矿长孙子云，事故前负责井下安全生产工作，安全管理不到位，对事故承担领导责任，建议由县安监局依据《安全生产法》第九十六条规定给予其罚款1万元的行政处罚；

11、矿长邹扬华，主要负责人，主持企业全面工作，隐患排查治理工作不到位，对事故承担领导责任，建议由县安监局依据《安全生产法》第九十二条规定给予其罚款上年度年收入30%的行政处罚。

六、事故防范和整改措施

1、完善安全风险体系建设。对矿山所有作业场所进行风险辨识，标识红、黄、蓝、绿风险图，制定相应的管控措施，落实管控责任和相关责任人，进一步规范安全生产管理；

2、加强对从业人员安全教育培训。提高从业人员安全操作技能，强化安全意识，提高危险源辨识能力，加强自我保护意识；

3、加大对“三违”行为处罚力度。须健全并落实安全生产奖惩制度，加大对各作业面从业人员“三违”行为的查处，对查处的“三违”行为进行公示，举一反三，坚决遏制“三违”导致事故的违法行为。