2021年8月10日上午11时20分左右，安远县金赣丰农业发展有限公司发生一起电梯安装过程中坠亡事故，造成1人死亡，直接经济损失约190余万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院2007笫493号令）等有关法律法规规定，经县政府批准，成立了安远县金赣丰农业发展有限公司“8•10”事故调查组（以下简称事故调查组），督查组由新龙乡人民政府、县应急管理局、县人社局、县公安局新龙乡派出所、县市监局、县住建局、县总工会等有关部门人员组成，全面开展事故调查工作。事故调查组邀请了县纪委监委派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。

一、基本情况

（一）事故地点

安远县金赣丰农业发展有限公司。

（二）事故有关单位情况

1. 赣州启程电梯有限公司，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：江西省赣州市章贡区嘉福国际X楼4幢1023、1024、1025办公室，法定代表人：黄某平，注册资本：569万元整，公司成立日期：2016年09月05日，营业期限：2016年09月05日至长期，统一社会信用代码：91360700MA35KDXXXX，经营范围：电梯及其配件、立体停车设备、消防设备、发电机组、供水设备、空调设备、节能环保产品、计算机软硬件设备的批发、零售及技术咨询服务；电梯安装、维修、保养（以上凭有效经营许可证经营）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

2. 安远县金赣丰农业发展有限公司，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：江西省赣州市安远县车头镇XXX，法定代表人：欧阳某辉，注册资本：3000万元，公司成立日期：2011年10月14日，营业期限：2011年10月14日至2061年10月13日，统一社会信用代码：91360726584006XXXX，经营范围：水果种植、加工、收储、销售、农产品综合开发。

（三）死亡人员情况

李某泉（死者），男，31岁，身份证360731199012XXXXXX，江西省赣州市于都县人，家庭住址：江西省赣州市于都县梓山镇XXXX，事发时为赣州启程电梯有限公司外聘人员，未签订劳动合同，长期承包赣州启程电梯有限公司电梯安装业务。

二、事故发生经过及救援情况

2021年8月10日上午11时20分许，李某泉（死者）与学徒赖某炜在安远县金赣丰农业发展有限公司安装电梯。事故发生时，轿厢架停在四楼层站，李某泉（死者）站在轿厢架上梁作业，未佩戴安全带、安全绳，电梯轿厢架的卷扬机钢丝绳悬挂受力点已拆除，通过手动拉起安全钳拉杆使安全钳有效动作从而使轿厢架固定在轿厢导轨上；此时对重框架未安装对重块，曳引主机对重侧的重量仅对重框架的自重，轿厢侧有轿厢框架的自重和李某泉（死者）本人的自重，两边重量不平衡，轿厢侧重量大于对重侧重量。李某泉（死者）通知层站外的赖某炜在电梯控制柜启动检修向上运行按钮，轿厢架向上移动安全钳自动复位，由于曳引主机两边重量较轻，钢丝绳还不能有效压紧曳引轮轮槽，曳引力不足，无法满足向上提拉起轿厢侧重量，轿厢侧重量大于对重侧重量，轿厢架又无支撑力而因重力作用发生坠落。轿厢架坠落时曳引钢丝绳从轿厢架导向轮脱槽并发生缠绕，曳引钢丝绳随轿厢架移动而压紧曳引轮轮槽摩擦力增大从而制停轿厢架于二楼。李某泉（死者）站在轿厢架上横梁,随着轿厢架从四楼下坠，导致身体晃动失去平衡,因未系安全带和安全绳，身体又无其他可靠支撑点从而发生坠落至轿厢架底梁，底梁无可靠支撑平台再坠落至底坑，导致其头部受重创，赖某炜及安远县金赣丰农业有限公司负责人欧阳某辉立即将其救出并送往安远县人民医院抢救，后经抢救无效，于当晚23:00许宣布死亡。

三、事故人员伤亡和直接经济损失情况

此次事故共造成1人死亡，直接经济损失190余万元人民币。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

李某泉（死者）安全意识淡薄，违规作业、违反劳动纪律。安装电梯过程中，未佩戴安全带、安全绳等安全防护措施，违规拆除轿厢架上的卷扬机悬挂钢丝绳，违章指挥学徒赖某炜启动电梯，导致电梯启动时曳引力不足，轿厢架又无支撑力，引发电梯坠落，进而导致其坠亡，是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.赣州启程电梯有限公司未落实企业安全生产主体责任，安全管理不到位。一是该公司安全培训教育不到位，未进行安全技术教育及交底，未保证从业人员熟悉公司的安全生产规章制度和安全操作规程，导致电梯安装作业人员安全意识淡薄，违反安全操作管理制度，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条规定；二是聘请无电梯安装资质人员（赖某炜）从事电梯安装作业，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十七条规定；三是该公司未及时发现从业人员违规作业并消除事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条规定；四是该公司未监督从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品，及时发现并制止李某泉（死者）的违规行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十二条规定。在未取得《特种设备安装改造维修告知接收函》（赣特告函〔2021〕B第7162号）时组织李某泉（死者）及赖某炜违规进场开始施工。

2. 安远县金赣丰农业发展有限公司未落实企业安全生产主体责任，安全管理不到位。一是该公司未检查电梯安装人员资质情况；二是允许电梯安装公司赣州启程电梯有限公司在未取得《特种设备安装改造维修告知接收函》情况下（该公司8月10日才取得接收函）违规进场施工，未及时发现从业人员违规作业并消除事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条规定；三是该公司未监督从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品，及时发现并制止李某泉（死者）的违规行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十二条规定。

3.安远县市场监督管理局，未严格落实必威体育官方网站 监管责任。对电梯安装过程检查力度不足（监督管理不力），督促企业落实主体责任不力；对于赣州启程电梯有限公司存在的违章指挥、违规作业、违反劳动纪律等安全隐患监管不力。

4. 中国（安远）水果进出口产业园工作领导小组办公室园区管理缺位。虽然对园区建设项目安全生产工作进行过部署，在安远县金赣丰农业发展有限公司安排有挂点干部，但隐患排查不深入、不仔细，未能发现企业违规作业行为并及时制止。

（三）事故性质

经事故调查组调查认定，“安远县金赣丰农业发展有限公司8•10事故”是一起由违章指挥、违规作业、违反劳动纪律造成的生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员和责任单位处理意见

（一）对责任人处理建议

1.李某泉（死者）安全意识淡薄、违规作业、违反劳动纪律、冒险蛮干，在未佩戴任何劳动防护用品的情况下进行电梯安装作业；对赣州启程电梯有限公司的不合理作业安排盲目遵从，在明知赣州启程电梯有限公司未取得《特种设备安装改造维修告知接收函》情况下，只带领一个学徒赖某炜就开始进行安装作业（按操作规程，施工过程必须要2-3个有安装资质的人员）。对事故发生负有直接责任。鉴于责任人已在事故中死亡，免予追究其责任。

2.何某，男，51岁，江西省赣州市章贡区人，赣州启程电梯有限公司主要负责人（股东）。未依法履行主要负责人安全生产职责，安全管理不到位，在明知赣州启程电梯有限公司未取得《特种设备安装改造维修告知接收函》情况下仍然组织李某泉（死者）及赖秤某进行电梯安装作业；违反操作规程，安排无安装资质的赖某炜参与电梯安装作业；隐患排查不到位，未组织安全监管人员对安装过程进行监管，未能发现李某泉（死者）的违规作业行为并及时制止，组织实施安全教育培训不到位，对此次事故发生负有领导责任。建议由安远县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款的规定对何勇给予行政处罚。

3.赖某炜，男，33岁 ，赣州市于都县梓山镇人，李某泉（死者）所带学徒工。安全意识淡薄、违规作业、冒险蛮干，在明知李某泉（死者）未佩戴任何劳动防护用品的情况下进行电梯安装作业，仍然不加以制止，不上报反馈，对事故发生负有责任。建议由赣州启程电梯有限公司内部按规定给予处理。

4. 欧阳某红，男，50岁，江西省赣州市安远县车头镇人，安远县金赣丰农业发展有限公司现场负责人（股东）。未组织人员对电梯合格证、电梯安装调试说明书、技术交底资料等资料进行验收；未核对电梯施工人员是否具有安装资质；在赣州启程电梯有限公司未取得《特种设备安装改造维修告知接收函》情况下，仍然允许其进场施工；在安装过程中未安排安全管理人员对现场进行检查，未能发现李某泉（死者）的违规作业行为并及时制止，对事故发生负有责任。建议由安远县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款的规定对欧阳添红给予行政处罚。

（二）对责任单位处理建议

1.赣州启程电梯有限公司。企业主体责任落实不到位，安全管理不到位，公司疏于管理，安排无施工资质的外聘人员进行施工(李某泉、赖某炜均不是该公司正式职工)；赣州启程电梯有限公司在2021年8月10日才取得《特种设备安装改造维修告知接收函》（赣特告函〔2021〕B第7162号），但在8月6日赣州启程电梯有限公司就已组织李某泉（死者）及赖某炜违规进场开始施工，且未组织安全员管理对施工过程进行监督检查；对相关作业人员安全生产教育和培训不到位，对事故发生负有主要责任。建议由安远县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款的规定对赣州启程电梯有限公司给予行政处罚。

2.安远县金赣丰农业发展有限公司。企业主体责任落实不到位，安全管理不到位，公司疏于管理，未组织人员对电梯合格证、电梯安装调试说明书、技术交底资料等资料进行验收；未核对电梯施工人员是否具有安装资质；在赣州启程电梯有限公司未取得《特种设备安装改造维修告知接收函》情况下，仍然允许其进场施工；在安装过程中未安排安全管理人员对现场进行检查，未能发现李某泉（死者）的违规作业行为并及时制止，对事故发生负有责任。建议由安远县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款的规定对安远县金赣丰农业发展有限公司给予行政处罚。

3.安远县市场监督管理局。未严格落实必威体育官方网站 监管责任，对电梯安装过程检查力度不足（监督管理不力），督促企业落实主体责任不力；对于赣州启程电梯有限公司存在违章指挥、违规作业、违反劳动纪律等安全隐患监管不力，对事故负有监管责任。建议责成其向安远县人民政府作出深刻书面检查。

4.中国（安远）水果进出口产业园工作领导小组办公室。园区管理缺位，虽然对园区建设项目安全生产工作进行过部署，在安远县金赣丰农业发展有限公司安排有挂点干部，但隐患排查不深入、不仔细，未能发现企业违规作业行为并及时制止，对事故发生负有责任。建议责成其向安远县人民政府作出深刻书面检查。

六、事故教训及防范措施

为认真吸取事故教训，针对事故发生原因，提出如下意见：

（一）树牢安全发展理念。各乡镇、各必威体育官方网站 主管部门、各企业要牢固树立安全发展理念，正确处理安全与发展的关系，在生产过程中要把安全摆在重要位置，坚决做到不安全不建设、不安全不生产，坚决杜绝违章指挥、违规作业、违反劳动纪律行为。要认真吸取事故教训，深入分析当前安全生产领域存在的监管盲区和薄弱环节，要举一反三。采取有针对性的措施，对安全防范工作进行再动员、再部署、再落实。要加强安全隐患排查治理，加大执法力度，切实消除安全隐患，严防事故发生，彻底扭转当前安全生产形势的被动局面。

（二）严格落实安全监管责任。必威体育官方网站 主管部门要充分认识当前安全监管工作形势，勇挑重担，履职尽责。要加强开展业务培训，学深悟透法律法规及政策要求，厘清职责范围，全面提升业务水平。要主动适应监管新形势，加快机构改革后特种设备监管执法到位，打造一支政治强，业务精，工作实的监管队伍。要深刻汲取事故教训，主动履职尽责，对本辖区电梯安装、使用、维修、改造、检验检测等各环节进行全覆盖排查，严格整治。要督促各企业落实企业主体责任，对各类违法违规行为要铁心硬手，该处罚必须处罚，该联合惩戒的必须实施联合惩戒。

（三）严格落实企业主体责任。赣州启程电梯有限公司、安远县金赣丰农业发展有限公司要深刻吸取事故教训，全面加强公司安全管理，加强安全生产教育培训，细化安全生产责任，严格落实企业安全生产主体责任。要持续开展隐患排查治理工作，加大对生产现场的检查力度，及时发现并整改事故隐患，杜绝违章指挥、违规作业、违反劳动纪律，防止类似事故发生，确保企业安全生产。企业负责人要认真吸取本次事故教训，认真履行生产经营单位主要负责人的各项管理职责，强化日常安全生产监督和检查，针对此次事故中所暴露出管理上的缺陷和不足要举一反三，做好本单位的安全生产工作，确保企业安全生产。