2018年10月19日11时左右，岿美山钨业有限公司645工区南东四位置发生一起车辆伤害致1人死亡事故。事故发生后，县政府高度重视，依法成立了由县安监局牵头，县公安局、县总工会、县人社局、县稀土钨砂产业管理中心等部门组成的岿美山钨业有限公司“10？19”车辆伤害事故联合调查组（以下简称事故调查组），对该事故进行调查。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、查阅资料、询问有关当事人，查明了事故发生的经过、原因、直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议以及事故防范和整改措施。现将调查情况报告如下：

一、事故发生单位概况

岿美山钨业有限公司，于2006年12月25日成立，地处江西省定南县岿美山镇境内，是一家国有控股有限责任公司，注册资本叁佰壹拾万元整，法人代表张建平。企业主要以经营钨矿开采、钨精矿收购、销售为主，现有从业员工400余人。岿美山钨业有限公司隶属江西钨业控股集团有限公司，矿区经两次停产整治验收后保留了19个工区，在省岿美山矿区整治领导小组协调安排下，明确矿区民营投资人带资承包矿区窿口的期限为十三年，2023年承包到期，工区自负盈亏。岿美山钨业有限公司依与民营投资人达成的《框架协议》，与具有注册企业法人、矿山工程施工总承包资质的江西省君宏工程建设有限公司所属的项目部签订了关于各工区所属范围内的采矿、掘进、运输、选矿工程承包合同。2017年5月，经江西省安全生产监督管理局第113次行政许可联席会议审查决定，对岿美山钨业有限公司+728m、+718m等13个中段予以批准许可，其中+645m中段为许可范围之内。

事故发生地645工区，工区负责人为黄启文，现有从业人员16人，运矿车辆为农用手扶拖拉机改装的盘式敞开驾驶拖拉机（5辆），该工区主要以放东二大采存窿矿方式回收黑、白钨矿产品及其附属品。

二、事故发生经过和事故救援情况

2018年10月19日，运矿工郭建谋（死者）7时30分左右进班，第四趟重车运矿出窿至主巷南东四位置时，拖拉机前轮撞脱巷道支护立柱，导致横梁掉落对郭建谋造成挤压伤害，运矿工叶东森驾驶拖拉机空车进窿时，在11时左右发现郭建谋被掉落下来的支护横梁挤压，立即上前呼喊并拍打郭建谋，但郭没有反应，叶东森立即跑到窿口值班室报告工区长黄启文，黄启文马上组织陈军华、邓小财、叶东森等6人到现场进行施救，约11时40分左右将郭建谋抢救运出到窿口，随即拨打120急救电话并报告岿美山钨业有限公司，公司随即组织生产技术、安全环保科人员到645工区事故现场进行勘查，了解基本情况。黄启文在11时45分左右开车将郭建谋运往县第二人民医院抢救，约12时10分在老城镇里布村与120急救车相遇，并将郭转运至急救车上，约12时50分到达医院进行抢救，约13时30分抢救无效后死亡。

县安监局于13时左右接到事故信息后，局领导率工作人员立即赶往事故工区，与先期赶到事故现场的县公安局治安大队、岿美山派出所等人汇合。对事故的基本情况调查了解，并下达责令限期整改指令书（[定]安监责改[23]号），要求岿美山钨业有限公司全部生产工区立即停产整改，排查各类安全隐患，对从业人员进行安全教育培训，深刻吸取事故教训。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失及善后处理情况

事故造成人员伤亡：事故造成一人死亡，死者郭建谋，男，59岁。

直接经济损失和善后处理：2018年10月20日，由安监局、公安局治安大队、人社局、岿美山镇政府、岿美山镇派出所等多个政府部门及岿美山钨业有限公司组织受害者家属与赔偿方645工区商谈事故赔偿事宜。经多次商谈后，10月23日，达成事故赔偿协议，一次性赔偿死者家属丧葬费、死亡赔偿金、抚恤费、精神抚慰金等各项费用共计捌拾捌万元。死者家属与事故单位达成谅解，死者尸体已于10月24日火化。

四、事故发生的原因分析和事故性质

直接原因：

郭建谋驾驶车辆操作不当，撞倒支护立柱，造成支护横梁掉落形成挤压伤害使其本人死亡。

间接原因：

1.岿美山钨业有限公司履行企业主体责任不到位，安全生产意识淡薄，执行领导带班作业制度不够，未有效开展“五个一”活动。

2.645工区对安全生产工作不重视，隐患排查治理不到位，管理人员不足，对从业人员安全教育不到位，未严格遵守井下车速安全管理规定。

3.645工区安全投入不足，仍然在使用淘汰的木支护材料，未加大安全投入使用钢结构混凝土支护巷道。

事故的性质：该起事故是一起因操作不当引发的生产责任事故。

五、事故责任的认定以及事故责任者的处理建议

1.郭建谋，安全生产意识不强，对车辆操作不当引发此起生产安全事故，对这起事故承担主要责任，因其在事故中死亡，不再追究其责任。

2.岿美山钨业有限公司落实企业主体责任不到位，安全管理制度执行不到位，未依法履行安全生产管理职责，放任工区使用明令禁止淘汰的井巷支护方式，对这起事故负有管理责任，依据《安全生产法》第一百零九条第一项“发生一般事故的，处二十万以上五十万以下的罚款”，建议由定南县安监局对岿美山钨业有限公司给予经济处罚。

3.645工区安全管理和安全教育工作落实不到位，依据岿美山钨业有限公司《安全生产环境保护奖罚制度》的有关规定，由公司对645工区和工区长黄启文及安全管理人员陈军华进行考核扣款。

4.对本起事故的有关责任人，是否构成刑事责任，由司法部门调查认定。

六、事故防范和整改措施

1.岿美山钨业有限公司要立即开展矿用拖拉机等车辆的专项排查治理工作。对车辆的方向、刹车、灯光等进行维修保养，确保车辆整洁完好，杜绝车辆带“病”使用，对司机佩戴劳动防护用品，遵守车辆井下行驶安全规定的执行情况进行严格检查。

2.全面排查各工区主巷断面及支护的情况。对巷道高度、宽度不符合安全规程要求的，对巷道进行清底、扩帮挑项，达到规程要求，对巷道沿线电线电缆进行整理，达到规范要求，完善车辆避让，限速等警示标志，在保证安全的前提下对主巷木支护更换成钢支护，对巷道支护破裂、腐蚀、变形、垮塌的一律用钢支护进行加固和支护。

3.对从业人员进行一次安全环保教育培训，增强一线从业人员的安全技能和安全意识，努力营造“人人关注安全，人人重视生命”的企业氛围。

4.要加大反“三违”的处罚力度，坚决反对违章指挥，违章作业和违反劳动纪律，发现“三违”现象要立即纠正和处罚。

5.要利用停产整改期间，严格按照《江西省生产安全事故隐患排查治理办法》（江西省人民政府令第238号）和《江西省安监局关于切实做好全省非煤矿山停工停产及复工复产期间安全生产工作的指导意见》（赣安监管一字[2015]20号）要求，认真扎实做好自查自纠工作，对排查出的事故隐患全面实现清零行动。